Анализ причинно-следственных связей при оценке профессиональных рисков помогает проверить две стороны одного сценария: почему может произойти опасное событие и как после него развиваются последствия для работников. Практический результат — не просто перечень причин, а схема, по которой можно выбрать меры воздействия и проверить, действительно ли они разрывают опасную последовательность.
Метод полезен работодателю и специалисту по охране труда при разборе конкретного оборудования, операции или производственного процесса со сложными взаимосвязями. Его ограничение — зависимость от качества исходных сведений: схема не подтверждает вероятность события сама по себе, а отсутствие данных нельзя заменять произвольными числами.
Что требует закон и что дает выбранный метод
Часть 1 статьи 218 Трудового кодекса Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ требует от работодателя системных мероприятий по выявлению опасностей, оценке и снижению профессиональных рисков. Часть 4 этой статьи предусматривает описание источников опасностей, условий их возникновения и потенциальных последствий. Следовательно, запись только о возможной травме не раскрывает весь сценарий: из нее еще не видно, где возникает опасность и на какое звено следует воздействовать.
Приказом Минтруда России от 28.12.2021 № 926 утверждены Рекомендации по выбору методов оценки уровней профессиональных рисков и по снижению уровней таких рисков. В пунктах 46–48 приложения рассмотрен анализ причинно-следственных связей. Пункт 47 характеризует его как сочетание дерева отказов и дерева событий, позволяющее рассматривать причины и последствия нежелательного события.
Обязанность управлять рисками и рекомендация применять определенный аналитический инструмент — разные вещи. Статья 218 ТК РФ не устанавливает единственный метод для всех рабочих мест. Пункт 48 Рекомендаций указывает на значительные временные и финансовые затраты и необходимость углубленной подготовки специалистов. Поэтому выбирать этот инструмент только ради более подробного оформления карты риска нецелесообразно.
В рамках оценки профессиональных рисков такой анализ решает конкретную задачу: объясняет механизм реализации риска для выбранного процесса. Он не заменяет выявление других опасностей на рабочем месте и не подтверждает полноту оценки всей организации.
Как отличить причинную модель от перечня предположений
В пункте 46 Рекомендаций, утвержденных приказом Минтруда России от 28.12.2021 № 926, упомянуты диаграмма Исикавы и древовидное представление информации. Но для разбора полного сценария недостаточно сгруппировать возможные причины по категориям. Нужно показать, какие из них приводят к выбранному событию, а затем проследить варианты его развития.
Раздел Б.5.7 ГОСТ Р 58771-2019 «Менеджмент риска. Технологии оценки риска», утвержденного приказом Росстандарта от 17.12.2019 № 1405-ст, описывает анализ причинно-следственных связей — CCA — через сочетание анализа дерева отказов и дерева событий. В этой статье рассматривается именно такая модель. Диаграмма причин может быть подготовительным материалом, но без анализа последствий она не решает всю поставленную задачу.
- Причинная часть: какие отказы, действия и условия способны привести к выбранному событию; должны ли они совпасть или достаточно одного из них.
- Центральное событие: конкретное изменение состояния процесса, от которого начинается дальнейшее развитие сценария.
- Последствия: чем заканчивается каждый путь с учетом нахождения людей, последовательности событий и работы предусмотренных средств защиты.
Например, «механическая опасность» слишком широка для центрального события, а «тяжелая травма» уже описывает результат. Более определенная формулировка — «непредусмотренное движение механизма во время устранения застревания». Она задает границы проверки: какой механизм, какая операция и в какой момент рассматриваются.
По пункту Б.5.7.3 ГОСТ Р 58771-2019 исходной основой анализа служит понимание системы, ее режимов и сценариев отказа. Практически это означает, что обсуждение в кабинете следует сопоставлять с устройством оборудования и фактической работой. Гипотезу о причине можно включить в рабочую схему, но до проверки ее следует обозначать как предположение, а не установленный факт.
Порядок построения и проверки причинно-следственной цепи
Ниже приведен рекомендуемый организационный порядок. Это рабочий инструмент для подготовки и проверки анализа, а не установленная нормативным актом форма документа.
1. Ограничьте объект и соберите сведения о работе
Выберите одну операцию и режим: нормальную работу, наладку, очистку, устранение неисправности или другое конкретное состояние. Укажите границы оборудования, участвующих работников и возможное присутствие других людей. Не объединяйте разные режимы в один сценарий, если в них меняются причины события или защитные меры.
Сведения об устройстве и защите оборудования обычно находятся у технических специалистов, о последовательности операций — у руководителя участка и работников, о выявленных опасностях и прежних происшествиях — у службы охраны труда. Рекомендуется сопоставить эти сведения с наблюдением за операцией. При расхождении инструкции и фактической работы зафиксируйте оба варианта: иначе схема будет описывать не тот процесс, в котором действует риск.
2. Определите событие и разверните его причины
Сформулируйте центральное событие так, чтобы участники одинаково понимали момент его наступления. Затем для каждой предполагаемой причины задайте вопрос: каким физическим или организационным механизмом она приводит к этому событию?
На причинной стороне различайте альтернативы и сочетания. Если событие возможно при любом из двух независимых путей, нельзя изображать их как обязательное совместное условие. Если же для сценария требуется совпадение нескольких условий, исключение одного из них меняет весь путь. Ошибка в этой логике приводит к неверному выбору мер: организация может устранить одну причину и не заметить оставшийся путь.
Не заканчивайте разбор словами «работник нарушил инструкцию». Проверьте, какое действие совершено, почему оно оказалось возможным и какие условия его поддерживали: доступ к опасной зоне, устройство управления, организация устранения сбоев, доступность нужных средств. Это рекомендуемый способ поиска управляемых причин, а не презумпция вины работника или руководителя.
3. Проследите развитие после события
Для центрального события опишите отдельные пути последствий. Уточните, находится ли человек в зоне воздействия, какие функции защиты должны сработать и достаточно ли времени для их действия. Наличие устройства в документации еще не доказывает, что оно остановит конкретную последовательность.
Пункт Б.5.7.2 ГОСТ Р 58771-2019 предусматривает рассмотрение разных путей развития системы после критического события, в том числе в зависимости от поведения подсистем аварийного реагирования. Поэтому в модели следует показывать не только тяжелый исход, но и обоснованные ветви, на которых развитие события прекращается или последствия ограничиваются.
4. Свяжите каждую существенную связь с доказательством
Для проверки удобно вести рабочую таблицу рядом со схемой. Она делает видимыми предположения и помогает не потерять основания при последующем пересмотре.
| Что записать | Что проверить | Какой результат получить |
|---|---|---|
| Причина и связь с событием | Наблюдение, техническую документацию, сведения о неисправностях или описание операции | Подтвержденный механизм либо явно обозначенную гипотезу |
| Условие развития последствия | Расположение работника, последовательность действий, время развития события | Отдельную обоснованную ветвь сценария |
| Действующая мера защиты | Ее назначение, фактическое состояние и применимость в выбранном режиме | Понимание, какую связь она разрывает и при каких условиях |
| Недостающие сведения | У кого они находятся и каким способом их можно получить | Перечень открытых вопросов без вымышленной определенности |
| Предлагаемое изменение | На какую причину или последствие оно воздействует | Проверяемый критерий выполнения и последующего контроля |
Если подтверждения нет, не удаляйте неудобную ветвь только ради завершенного документа. Укажите неопределенность и поручите получение сведений тому, кто располагает необходимой технической или организационной информацией. До ее устранения вывод по этой ветви должен оставаться ограниченным.
Когда анализ дает оценку уровня риска
Анализ причинно-следственных связей может использоваться как метод оценки профессионального риска, однако диаграмма сама по себе не устанавливает его численный уровень. По пункту Б.5.7.4 ГОСТ Р 58771-2019 результатами CCA являются схема причин и последствий, а также оценка вероятности каждого потенциального последствия на основе вероятностей соответствующих условий после критического события.
Для количественного вывода нужны обоснованные исходные вероятности, сведения об условиях работы и проверенная логика сочетания событий. Если данных недостаточно, допустимый практический результат — качественная модель сценария с обозначенными пробелами. Представлять ее как завершенный вероятностный расчет нельзя.
Не следует автоматически перемножать все числа вдоль ветви: сначала требуется установить, что именно выражает каждое число и как события зависят друг от друга. Общая причина отказов, одна и та же система управления или одинаковая ошибка обслуживания могут связывать несколько элементов. Игнорирование этой связи создает необоснованную уверенность в надежности защиты.
Если организация использует собственную шкалу уровней риска, в материалах анализа следует объяснить переход от сценария к категории: какие последствия приняты, чем обоснована частота или вероятность и как учтены действующие меры. Само название метода не задает универсальную формулу, баллы или порог приемлемости.
Сложность здесь принципиальна: пункт Б.5.7.5 ГОСТ Р 58771-2019 отмечает, что CCA сложнее отдельного анализа дерева отказов и дерева событий как при построении диаграммы, так и при количественной оценке. Это аргумент в пользу соразмерного выбора метода, а не повод сокращать проверку исходных данных.
Условный пример: от схемы к корректирующей мере
Условный пример. На участке рассматривают устранение застревания материала в механизме. Центральное событие — непредусмотренное движение механизма во время вмешательства. Цель анализа — выяснить, каким образом движение становится возможным и при каких условиях приводит к травмированию.
Для проверки логики можно записать условие центрального события как E = A И B: A — поступила непредусмотренная команда, B — при этой команде сохранилась возможность опасного движения в рассматриваемом режиме. Такая запись допустима только для заранее ограниченной модели, в которой проверено отсутствие других путей возникновения E. Если движение возможно, например, еще и от накопленной энергии без команды, для него нужна отдельная ветвь ИЛИ; ее нельзя потерять из-за удобства первой схемы.
В причинной части группа отдельно проверяет возможность команды на пуск и условия, при которых движение сохраняется или возникает при открытом доступе. Нельзя заранее объявлять эти предположения установленными дефектами: их сопоставляют с технической документацией, фактической схемой управления и предусмотренными безопасными способами проверки.
В части последствий рассматривают нахождение человека в зоне движения и действие защитных функций. Ветвь, где движение прекращается до контакта, и ветвь, где контакт возможен, требуют разных оснований. Одна запись «имеется аварийный останов» не отвечает на вопрос, успеет ли он повлиять на рассматриваемое событие.
Если обнаружено, что фактический способ устранения застревания отличается от принятого при оценке, сначала уточняют сценарий. Затем определяют техническое и организационное решение с участием компетентных специалистов. Простое добавление инструктажа не доказывает устранение возможности движения.
Как перейти к уровню риска: учебный расчет. Следующие числа полностью условны, выбраны автором для проверки арифметики и не являются статистикой оборудования, нормативными вероятностями или результатом обследования. Единица наблюдения — одно вмешательство в одном заранее определенном режиме. Допустим, P(A) = 0,02, а P(B при A) = 0,05. Тогда P(E) = 0,02 × 0,05 = 0,001 на вмешательство. Второе число является условной вероятностью, поэтому независимость A и B здесь не предполагается. Подменять его безусловной вероятностью B и сохранять произведение без доказательства независимости нельзя.
После E модель имеет две развилки. Условная вероятность того, что защитная функция не остановит опасное развитие, равна 0,10 при E. Условная вероятность нахождения работника в зоне воздействия при E и отказе этой функции — 0,50. В рамках принятой модели опасный контакт заканчивается тяжелой травмой; это консервативное допущение примера, а не прогноз любого контакта с механизмом.
| Ветвь на одно вмешательство | Расчет | Вероятность |
|---|---|---|
| Центрального события E нет | 1 − 0,001 | 0,999 |
| E произошло, защитная функция остановила развитие | 0,001 × 0,90 | 0,0009 |
| E произошло, функция не сработала, работника в зоне нет | 0,001 × 0,10 × 0,50 | 0,00005 |
| E произошло, функция не сработала, работник в зоне: тяжелая травма в модели | 0,001 × 0,10 × 0,50 | 0,00005 |
Все четыре взаимоисключающие ветви дают сумму 1; три ветви после E дают 0,001. Проверка суммы выявляет пропуски и двойной учет, но не доказывает истинность исходных вероятностей. Все вероятности во второй и третьей развилках обусловлены предшествующими событиями; общая причина отказа не может молча считаться независимым дополнительным барьером.
Для иллюстрации перехода к категории заранее зададим авторскую шкалу, не установленную ТК РФ, приказом № 926 или ГОСТом: P1 — вероятность выбранного последствия меньше 0,00001 на вмешательство; P2 — от 0,00001 включительно до 0,0001 не включительно; P3 — от 0,0001 включительно. Тяжесть S1 — легкая травма без стойких последствий, S2 — тяжелая травма с восстановлением, S3 — стойкая утрата трудоспособности или смерть. Для примера принимаем S3, поскольку рассматриваемое тяжелое повреждение может иметь стойкие последствия. Балл R = P × S; 1–2 — низкий приоритет, 3–4 — средний, 6–9 — высокий. Это только выбранные учебные критерии; до реальной оценки работодатель должен утвердить применимые шкалы и критерии с учетом частоты вмешательств и условий работы.
Для исходной ветви 0,00005 получаем P2, S3 и R = 2 × 3 = 6, то есть высокий приоритет по шкале примера. Допустим, компетентные специалисты обосновали изменение защиты, после которого условная вероятность ее несрабатывания при E снизилась с 0,10 до 0,01. Остальные допущения пока те же. Тогда вероятность выбранного последствия составит 0,001 × 0,01 × 0,50 = 0,000005, то есть P1; тяжесть сохраняется S3, а R = 1 × 3 = 3 — средний приоритет. Нельзя одновременно уменьшить и вероятность, и тяжесть без отдельного основания.
Ни новые числа, ни средний приоритет не являются автоматическим разрешением вмешиваться в работающий механизм. В реальной работе каждую исходную и условную вероятность нужно обосновать сопоставимыми данными для указанного режима и единицы наблюдения, проверить полноту путей и фактическое действие защиты предусмотренным безопасным способом. При отсутствии такого основания эти расчеты остаются только учебным примером, а реальная количественная оценка — незавершенной. Перевод вероятности на вмешательство в годовую частоту потребует отдельно учесть число вмешательств и зависимости между ними.
Завершение работы — не отметка о выдаче задания, а проверка измененного процесса. Для выбранной меры рекомендуется заранее назначить ответственного, внутренний срок и критерий результата: какое условие больше не возникает либо какая защитная функция подтверждена предусмотренной безопасной проверкой. После выполнения изменения сопоставляют с исходной схемой и пересматривают вывод о риске. Если подтверждения нет, меру не следует учитывать как уже обеспечившую снижение риска.
