Метод «галстук-бабочка» для оценки профессиональных рисков: практическое руководство

Обычная карта профессиональных рисков показывает опасность, вероятность события, тяжесть последствий и итоговый уровень риска. Однако по ней не всегда можно понять, почему опасное событие способно произойти, какие меры действительно его предотвращают и что ограничит ущерб, если профилактика не сработает. Для такого анализа применяется метод «галстук-бабочка», или Bow Tie.

Его ценность не в форме диаграммы, а в проверке логики управления риском. Слева организация показывает причины события и превентивные барьеры, в центре — само опасное событие, справа — возможные последствия и меры по их смягчению. При аудите такая схема позволяет быстро увидеть не только отсутствие защиты, но и барьеры, существующие лишь на бумаге.

По состоянию на июль 2026 года статья 218 Трудового кодекса РФ требует проводить в рамках СУОТ системные мероприятия по выявлению опасностей, оценке и снижению уровней профессиональных рисков. Конкретный метод работодатель выбирает с учетом особенностей деятельности. Метод «галстук-бабочка» прямо предусмотрен Рекомендациями, утвержденными приказом Минтруда России от 28 декабря 2021 года № 926, и описан в ГОСТ Р 58771-2019 «Менеджмент риска. Технологии оценки риска».

Когда метод Bow Tie дает практический результат

«Галстук-бабочка» целесообразно применять не вместо всей процедуры оценки рисков, а после выявления опасностей и определения приоритетов. Сначала организация составляет перечень опасностей, оценивает связанные с ними риски, а затем детально разбирает наиболее значимые сценарии. Именно такую последовательность предусматривают Рекомендации Минтруда.

Метод особенно полезен, если у события несколько причин и несколько вариантов последствий. Например, падение с высоты может быть связано с отсутствием ограждения, неправильным применением страховочной системы, разрушением точки крепления или ошибкой при организации работ. Последствия также различаются: от зависания работника в привязи и травмы до падения на нижний уровень или людей, находящихся в опасной зоне.

Практические основания для проведения Bow Tie-анализа:

• в реестре выявлен высокий или иной приоритетный профессиональный риск;
• планируется ввод нового оборудования или изменение технологии;
• повторяются микротравмы, отказы, опасные действия или близкие к происшествию события;
• произошел несчастный случай, авария, пожар либо другой инцидент;
• действующие меры формально перечислены, но их достаточность и работоспособность не подтверждены;
• между подразделениями нет единого понимания причин события и зон ответственности;
• необходимо объяснить руководителям и работникам сложный сценарий развития риска.

Для массовой первичной оценки десятков однотипных рабочих мест метод может оказаться избыточным. Не стоит строить отдельную диаграмму для каждой незначительной опасности. Рациональнее выбрать критические события, последствия которых требуют усиленного контроля, а для остальных рисков применять более простые методы.

Что считается центром диаграммы

Центральный узел — это опасное событие, при котором контроль над источником опасности уже утрачен, но конечный ущерб еще не обязательно наступил. Формулировка должна обозначать наблюдаемое состояние или действие, а не общую тему.

Неудачные варианты: «пожарная безопасность», «электротравма», «риск падения», «нарушение инструкции». Они либо слишком широкие, либо сразу описывают последствие, либо подменяют событие причиной.

Более точные формулировки:

• «потеря устойчивости работником при нахождении на рабочей площадке на высоте»;
• «контакт работника с открытой токоведущей частью электроустановки»;
• «выход горючего газа из трубопровода в рабочую зону»;
• «воспламенение материалов в помещении электрощитовой»;
• «самопроизвольное перемещение груза при выполнении погрузочной операции».

Полезный диагностический вопрос: что именно произошло в момент, когда профилактические меры уже не удержали ситуацию, но тяжесть результата еще зависела от последующих действий? Ответ обычно и становится центральным событием.

Границы анализа также следует установить заранее: конкретный участок, операция, оборудование, режим эксплуатации и категория работников. Формулировка «падение при работе на высоте» может оказаться слишком широкой, если организация одновременно эксплуатирует леса, лестницы, подъемники и кровельные рабочие места. Для разных условий нужны разные причины и барьеры.

Кто должен участвовать в анализе

Пункт 43 Рекомендаций Минтруда предполагает групповое проведение анализа с участием работников, располагающих информацией об опасной ситуации или работе, службы охраны труда и, при необходимости, внешних экспертов. Это принципиальное условие качества. Специалист по охране труда знает требования и методику, но может не видеть фактические режимы оборудования, неформальные операции и ограничения производственного процесса.

Рабочая группа обычно включает:

• владельца риска — руководителя, способного принимать решения о ресурсах и изменении процесса;
• фасилитатора — специалиста, который ведет обсуждение и не позволяет смешивать причины, события, последствия и барьеры;
• технических экспертов — технолога, механика, энергетика, руководителя работ или другого профильного специалиста;
• работников, непосредственно выполняющих анализируемую операцию;
• представителей смежных функций — ремонтной, медицинской, пожарной, кадровой службы или производственного контроля, если их компетенции относятся к сценарию;
• секретаря, фиксирующего решения, разногласия и основания выводов.

Жесткого нормативного требования к численности группы нет. Состав определяется сложностью события. Критерий достаточности прост: участники должны совместно понимать технологию, фактическую организацию труда, техническое состояние объекта и требования охраны труда.

До сессии фасилитатор запрашивает реестр опасностей, результаты оценки рисков, инструкции, технологические карты, наряды-допуски, сведения об обучении, результаты осмотров и обслуживания оборудования, материалы расследований, данные о микротравмах и выявленных нарушениях. Полезно заранее изучить сменные журналы, заявки на ремонт и случаи срабатывания защит — именно там нередко находятся доказательства нестабильности барьеров.

Пошаговое построение «галстука-бабочки»

Шаг 1. Зафиксировать опасное событие и границы

Запишите событие одним предложением. Укажите процесс, место и режим работы. Проверьте, что формулировка не описывает предполагаемую причину и не содержит уже наступившего вреда. Согласуйте ее со всеми участниками до перехода к следующему этапу.

Шаг 2. Определить причины и пути развития события

Слева от центрального узла размещают не любые недостатки, а причины, способные привести к событию. Их удобно проверять по категориям: оборудование, материалы, технология, персонал, организация работ, производственная среда и внешние воздействия.

Для события «потеря устойчивости работником на высоте» причинами могут быть разрушение настила, отсутствие ограждения, скользкая поверхность, применение неподходящего средства подмащивания, неправильное положение работника или неожиданное перемещение конструкции.

Фраза «человеческий фактор» недостаточна. Она не позволяет выбрать меру управления. Необходимо установить конкретное действие и условия, в которых оно стало возможным: работник не присоединил строп, точка крепления отсутствовала в зоне выполнения задания, совместимый анкер не был указан в технологической карте, а руководитель работ не проверил подготовку места.

Шаг 3. Назначить превентивные барьеры

На каждом пути от причины к центральному событию указывают меры, которые должны предотвратить потерю контроля. Приоритет мер следует определять с учетом подхода, приведенного в приказе Минтруда России № 926: устранение опасности, замена менее опасным решением, инженерные меры, административные ограничения и применение СИЗ.

Барьер должен быть конкретным. «Соблюдение требований охраны труда» или «контроль руководителя» проверить невозможно. Рабочие формулировки выглядят иначе: блокировка пуска при открытом ограждении, физическое ограждение перепада высот, автоматический контроль концентрации газа, предсменный осмотр привязи по установленному перечню признаков, проверка готовности места ответственным лицом до выдачи разрешения на работу.

При необходимости провести углубленный анализ и сформировать актуальную карту рисков организация может включить оценку профессиональных рисков в план корректирующих мероприятий. При этом результат должен отражать реальные операции и действующие меры, а не только названия должностей из штатного расписания.

Шаг 4. Определить возможные последствия

Справа перечисляют отдельные варианты ущерба. Не следует ограничиваться словом «травма». Для принятия решений важно различать падение на нижний уровень, удар падающим предметом другого работника, зависание в страховочной системе, воздействие опасного вещества, пожар, повреждение оборудования и остановку процесса.

При этом диаграмма не должна превращаться в перечень всех теоретически возможных потерь. Включайте последствия, реалистичные для установленных границ анализа и подтвержденные характеристиками оборудования, материалов, рабочих зон и возможным присутствием людей.

Шаг 5. Определить смягчающие барьеры

Эти меры не предотвращают центральное событие, а ограничивают тяжесть последствий. К ним могут относиться система остановки падения, аварийное отключение, локализация утечки, сигнализация, план спасения, эвакуация, первая помощь и оперативный вызов экстренных служб.

Превентивные и смягчающие меры нельзя смешивать. Обучение безопасному закреплению стропа направлено на предупреждение падения. Подготовка к освобождению зависшего работника уменьшает последствия уже состоявшегося срыва. Такое разделение помогает увидеть, не пытается ли организация компенсировать отсутствие инженерной защиты инструктажами и СИЗ.

Шаг 6. Найти факторы эскалации

Фактор эскалации — условие, способное вывести барьер из строя или снизить его эффективность. Например, ограждение предусмотрено, но снимается для подачи материалов; газоанализатор установлен, но его сигнал не слышен при работающем оборудовании; страховочная система имеется, но точка крепления расположена за пределами безопасного доступа.

Для каждого значимого фактора эскалации определяют отдельную меру контроля: блокировку работы при снятом ограждении, дублирование световым сигналом, контроль сроков поверки или калибровки, резервное питание, изменение расположения анкерной линии.

Шаг 7. Установить владельцев барьеров и доказательства

Диаграмма без ответственных и критериев контроля остается иллюстрацией. По каждому ключевому барьеру необходимо установить:

• какую функцию он выполняет;
• кто отвечает за его наличие и работоспособность;
• как часто проводится проверка;
• какой результат считается приемлемым;
• где фиксируется проверка;
• что происходит при выявлении отказа.

Если изменения затрагивают положение о СУОТ, инструкции, порядок осмотров, допуск к работам или распределение ответственности, их необходимо перенести в соответствующие документы по охране труда. Одной диаграммы недостаточно: локальные акты должны закреплять реальные функции, сроки и полномочия.

Как отличить действующий барьер от формального

Наличие приказа, инструкции или СИЗ еще не доказывает управление риском. При аудиторской проверке каждый барьер полезно оценить по пяти критериям.

1. Определенность. Понятно, какое событие или последствие предотвращает мера.
2. Пригодность. Мера соответствует условиям применения, оборудованию и характеру опасности.
3. Независимость. Барьеры не должны одновременно отказывать по одной причине. Инструктаж и подпись в журнале, например, не являются двумя независимыми защитами.
4. Проверяемость. Существует способ подтвердить исправность или выполнение меры до начала опасной операции.
5. Устойчивость. Назначены владелец, периодичность контроля и действие при отклонении.

Для технического барьера доказательствами могут служить результаты испытаний, осмотров, технического обслуживания и функциональной проверки. Для организационного — утвержденная процедура, записи о выполнении, наблюдение на рабочем месте и опрос исполнителей. Для компетентности персонала — не только протокол обучения, но и способность работника правильно выполнить операцию в фактических условиях.

Полезный вопрос владельцу процесса: «Как вы узнаете до начала работы, что этот барьер сегодня исправен?» Если ответ сводится к тому, что мера когда-то была предусмотрена документом, барьер нельзя считать полностью подтвержденным.

Пример: падение работника с высоты

Центральное событие: потеря работником опоры и устойчивого положения при выполнении задания на рабочей площадке на высоте.

Причина 1: участок перепада высот остался без коллективного ограждения. Превентивные барьеры: проектное ограждение, проверка готовности рабочего места, запрет допуска до восстановления защиты.

Причина 2: работник вышел за пределы огражденной зоны без присоединения страховочной системы. Превентивные барьеры: безопасно расположенная анкерная линия, установленный порядок перехода, практическая отработка действий, контроль допуска к операции.

Причина 3: разрушился элемент временного настила. Превентивные барьеры: применение настила с заданными характеристиками, приемка после монтажа, периодический осмотр и вывод из эксплуатации при обнаружении дефекта.

Последствие 1: падение на нижний уровень. Смягчающие барьеры: система остановки падения, ограничение глубины падения, отсутствие опасных выступов в расчетной зоне.

Последствие 2: зависание в привязи после срыва. Смягчающие барьеры: заранее разработанный план спасения, подготовленные средства эвакуации, работники, умеющие ими пользоваться, и установленный порядок вызова помощи.

Фактор эскалации: анкерная линия формально установлена, но не позволяет сохранять непрерывное присоединение при переходе. Контроль фактора: изменение схемы линии либо подбор совместимого решения до возобновления работ.

После такого разбора управленческое решение становится конкретным. Вместо общей меры «усилить контроль за применением СИЗ» организация получает перечень технических и организационных изменений, владельцев барьеров и критерии проверки.

Как оформить результаты и встроить их в СУОТ

Законодательство не устанавливает обязательную унифицированную форму диаграммы Bow Tie. Организация может утвердить собственный шаблон в положении об управлении профессиональными рисками или приложении к нему.

В рабочей форме целесообразно предусмотреть:

• наименование процесса и границы анализа;
• дату и основание проведения;
• состав рабочей группы;
• центральное опасное событие;
• причины и возможные последствия;
• превентивные и смягчающие барьеры;
• факторы эскалации и меры их контроля;
• владельцев ключевых барьеров;
• доказательства работоспособности;
• выявленные разрывы защиты;
• корректирующие мероприятия, сроки и ответственных;
• дату повторной проверки.

Пример формулировки для локального акта:

«Метод анализа “галстук-бабочка” применяется для детального рассмотрения приоритетных опасных событий, имеющих несколько возможных причин и последствий. Результаты анализа оформляются диаграммой и перечнем мероприятий. Для ключевых барьеров устанавливаются владелец, критерии работоспособности, способ и периодичность контроля. Анализ подлежит пересмотру при изменении процесса, оборудования, применяемых материалов, состава защитных мер, а также после происшествия или выявления отказа барьера».

Результаты необходимо связать с реестром опасностей, планом мероприятий, программами обучения, инструкциями, техническим обслуживанием, производственным контролем и внутренними аудитами. Если диаграмма существует отдельно от этих процессов, выявленные разрывы быстро теряются, а назначенные меры не доходят до рабочего места.

Типичные ошибки работодателя

• Выбор слишком широкой темы. Для понятия «пожар» или «травматизм» невозможно построить конкретные причинные пути. Нужно сузить объект до определенного события и процесса.
• Подмена причин нарушениями работников. Формулировка «работник не соблюдал инструкцию» останавливает анализ. Следует выяснить, почему требуемое действие не выполнялось и какие условия это позволили.
• Признание документа самостоятельным барьером. Инструкция поддерживает управление, но не всегда физически предотвращает событие. Необходимо установить, какое действие выполняется на ее основании и как оно контролируется.
• Переоценка обучения и СИЗ. Эти меры важны, но не должны автоматически заменять устранение опасности и инженерную защиту.
• Отсутствие владельцев барьеров. Общая ответственность подразделения приводит к тому, что никто не контролирует конкретную защитную функцию.
• Нет критериев исправности. Запись «проводить периодический контроль» бесполезна без объекта, периодичности, допустимого результата и действия при отклонении.
• Копирование универсальной схемы. Причины и меры должны соответствовать фактической технологии, рабочей зоне и оборудованию конкретной организации.
• Диаграмма не пересматривается. После модернизации, изменения маршрута, замены материалов или происшествия старая схема может описывать уже несуществующий процесс.

Практический чек-лист

• Выберите приоритетный риск, а не пытайтесь анализировать методом Bow Tie весь реестр одновременно.
• Сформулируйте конкретное центральное событие и установите границы процесса.
• Привлеките руководителя процесса, технических специалистов и непосредственных исполнителей.
• Разделите причины, событие и последствия: они не должны дублировать друг друга.
• Установите отдельные превентивные и смягчающие барьеры.
• Проверьте барьеры по фактическим доказательствам, а не по наличию документов.
• Определите факторы, способные вывести ключевые меры из строя.
• Назначьте владельца, критерий работоспособности и периодичность проверки каждого ключевого барьера.
• Перенесите решения в реестр рисков, план мероприятий, инструкции, обучение и техническое обслуживание.
• Установите основания и срок пересмотра анализа.

Работа завершена не тогда, когда диаграмма согласована, а когда для каждого значимого пути развития события существует проверяемый барьер, выявленные недостатки устранены, а руководитель процесса способен подтвердить устойчивость защиты на рабочем месте.