Отморожение и переохлаждение: признаки, оценка тяжести и первая помощь

При холодовой травме нельзя ждать, пока на коже появятся очевидные тяжелые изменения. Обеспечьте безопасность и прекратите воздействие холода. Проведите обзорный осмотр для выявления продолжающегося наружного кровотечения, при наличии остановите его освоенным способом, затем оцените сознание и дыхание. При угрожающих признаках организуйте вызов скорой медицинской помощи; защитите человека от дальнейшего охлаждения и наблюдайте за его состоянием. Пораженную конечность нельзя растирать снегом или тканью, массировать, поливать горячей водой, прикладывать к батарее, грелке либо открытому огню.

Главное ограничение: работник, оказывающий первую помощь, не должен пытаться окончательно установить степень отморожения и назначать лечение. Внешняя картина в первые часы может не отражать глубину повреждения, а достоверная оценка иногда становится возможной только при наблюдении в динамике. Поэтому помощь при предполагаемом поражении II, III или IV степени нельзя строить на самостоятельном диагнозе очевидца.

Части 1 и 2 статьи 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяют первую помощь как комплекс мероприятий до оказания медицинской помощи и предусматривают ее проведение по утвержденному порядку, включающему перечни состояний, мероприятий и последовательность действий. Очевидец поддерживает жизнь и здоровье пострадавшего, вызывает профессиональную помощь, но не подменяет медицинского работника.

Отморожение и переохлаждение — не одно и то же

Отморожение — местная холодовая травма: страдает ограниченный участок тела, например пальцы кистей или стоп, уши, нос. Общее переохлаждение, или гипотермия, затрагивает организм в целом. Оба состояния могут возникнуть одновременно, поэтому осматривать только побледневшую кисть недостаточно.

На производственной территории опасность связана не только с отрицательной температурой. Риск усиливают ветер, влажность, мокрая одежда, неподвижность и продолжительная работа на открытом воздухе. После обеспечения безопасности и обзорного осмотра на наружное кровотечение проверяют сознание, дыхание и общее состояние; подробный осмотр местного повреждения не должен задерживать помощь при угрозе жизни.

Обращайте внимание на реакцию человека на обращение, наличие нормального дыхания, способность отвечать на вопросы и двигаться. Настораживают выраженная заторможенность, нарушение координации и речи, необычная сонливость, спутанность или утрата сознания. При ухудшении общего состояния изменение кожи перестает быть единственной и главной проблемой.

Клинические рекомендации «Отморожение. Гипотермия. Другие эффекты воздействия низкой температуры» 2024 года связывают медицинскую оценку тяжести гипотермии с внутренней температурой и клиническими симптомами. У очевидца обычно нет возможности корректно измерить центральную температуру. На рабочем месте следует ориентироваться на сознание, дыхание и динамику состояния, а не пытаться воспроизвести медицинскую диагностику.

Первые признаки отморожения и оценка поражения

К ранним местным признакам относятся побледнение и охлаждение кожи, онемение, снижение чувствительности, покалывание или боль. После прекращения действия холода внешний вид и ощущения могут меняться. Отсутствие пузырей сразу после происшествия еще не доказывает, что повреждение поверхностное.

Бледная, холодная и онемевшая кожа позволяет заподозрить местную холодовую травму. Не ждите пузырей: прекратите охлаждение и защитите человека от холода, затем действуйте по общей последовательности первой помощи. Нарушение сознания или дыхания и признаки общего переохлаждения требуют срочного вызова медицинской помощи.

Для I степени клинические рекомендации называют смену бледности покраснением после согревания, умеренный отек, отсутствие пузырей и некроза, сохраненную либо повышенную чувствительность. Однако даже такое сочетание не следует использовать для бытового или дистанционного диагноза: проявления разных степеней в раннем периоде могут быть сходными, а глубина повреждения уточняется в динамике.

Признаки отморожения и первая помощь при отморожении — кратко: бледная, холодная и онемевшая кожа указывает на возможное местное поражение; заторможенность, нарушение речи, координации или сознания — на опасное общее состояние. Обеспечьте безопасность, прекратите охлаждение, выявите и при наличии остановите наружное кровотечение, затем проверьте сознание и нормальное дыхание. Вызовите помощь при тревожных признаках, укройте пострадавшего и не растирайте поврежденный участок. При отсутствии нормального дыхания начните освоенную СЛР; при отсутствии сознания с сохраненным дыханием поддерживайте проходимость дыхательных путей.

Местные изменения помогают обнаружить холодовую травму, но не отменяют проверки кровотечения, сознания и дыхания. Термин «обморожение» распространен в бытовой речи, а в клинических рекомендациях используется термин «отморожение».

Почему нельзя уверенно определять степень на месте

Внешняя картина холодовой травмы развивается после начала согревания. Граница поражения, отек и состояние тканей могут изменяться, поэтому раннее впечатление бывает обманчивым. По клиническим рекомендациям достоверная оценка степени отморожения нередко возможна только в динамике через 5–7 дней.

Степень отморожения не определяют только по цвету кожи. Признаки помогают обнаружить опасность, медицинская оценка глубины нужна для дальнейшего лечения, а первая помощь должна быть бережной и не травмировать ткани. Не ждите 5–7 дней до обращения: срок уточнения глубины не является сроком ожидания медицинской помощи.

Первая помощь при отморожении: последовательность действий

1. Обеспечьте безопасность. Прекратите воздействие холода. Переместите пострадавшего в защищенное место, если это можно сделать без дополнительного риска для него и оказывающего помощь.
2. Выявите продолжающееся наружное кровотечение. После безопасности проведите обзорный осмотр; при кровотечении остановите его освоенным способом. Если прямое давление опасно из-за инородного предмета или выступающих костных отломков, не давите на них; используйте предусмотренные подготовкой безопасные способы временной остановки.
3. Оцените сознание и дыхание. Обратитесь к человеку. При отсутствии сознания откройте дыхательные пути запрокидыванием головы с подъемом подбородка и оцените дыхание слухом, зрением и осязанием. При сохраненном сознании перейдите к подробному осмотру и опросу.
4. При отсутствии нормального дыхания у пострадавшего без сознания попросите окружающих вызвать скорую медицинскую помощь и помогать вам, начните освоенную сердечно-легочную реанимацию на твердой ровной поверхности; используйте автоматический наружный дефибриллятор при наличии. Не откладывайте СЛР ради местного согревания пальцев или определения степени травмы.
5. Если дыхание сохраняется, но сознания нет, поддерживайте проходимость дыхательных путей устойчивым боковым положением и вызовите скорую. Если положение невозможно из-за травмы или другой причины, удерживайте запрокинутую голову с поднятым подбородком. Продолжайте наблюдать за дыханием и защищать человека от охлаждения.
6. Вызовите скорую медицинскую помощь. Не откладывайте вызов при нарушении сознания или дыхания, признаках общего переохлаждения, распространенном поражении, пузырях или иных проявлениях возможного глубокого повреждения.
7. Защитите от дальнейшего охлаждения. Укройте пострадавшего, изолируйте его от холодной поверхности и ветра. Мокрую одежду заменяйте сухой по возможности в защищенном месте: раздевание на холоде и ветру увеличивает теплоотдачу. Не отрывайте примерзшую одежду, не перемещайте человека грубо и не задерживайте экстренную помощь.
8. Освободите пораженную конечность. Осторожно снимите обувь, одежду, кольца, часы и другие предметы, которые при нарастании отека способны сдавливать ткани. Не тяните предмет силой и не повреждайте кожу.
9. Закройте пораженный участок. Используйте чистую сухую объемную теплоизолирующую повязку без сдавливания. Работник должен применять прием, которому он обучен, а не импровизировать с лечебными повязками.
10. Контролируйте состояние. До передачи бригаде скорой помощи повторно проверяйте сознание и дыхание, отмечайте ухудшение и защищайте человека от повторного охлаждения.

Клинические рекомендации помогают понять риски и признаки, но не расширяют объем первой помощи очевидца до врачебной диагностики, назначения лекарств или хирургической обработки. Первая помощь до прибытия специалистов и профессиональная медицинская помощь имеют разные задачи и полномочия.

Что нельзя делать при холодовой травме

При предполагаемом глубоком отморожении раздел 3.4 клинических рекомендаций не рекомендует быстрое внешнее отогревание с помощью костра, горячих ванночек, грелок и согревающих компрессов. Не применяют массаж, растирание тканью или снегом, спиртом, маслами и жиром.

Онемевшая кожа хуже передает боль, поэтому при контакте с интенсивным источником тепла легко получить дополнительное повреждение. Растирание травмирует уязвимые ткани, а снег продолжает их охлаждать и повреждает кожу кристаллами льда. Спирт, масло или жир не превращают растирание в безопасное лечение.

Не вскрывайте пузыри, не удаляйте поврежденную кожу и не пытайтесь обрабатывать рану по хирургическому принципу. В клинических рекомендациях такие манипуляции относятся к местному консервативному лечению и выполняются с учетом предполагаемой глубины поражения. Для очевидца это не мероприятие первой помощи.

Нельзя оставлять человека одного только потому, что его переместили в теплое помещение. При общем переохлаждении состояние может быть тяжелым, а остановка кровообращения на догоспитальном этапе не всегда очевидна. Наблюдение продолжают до передачи пострадавшего медицинским работникам.

Первая помощь при разных степенях отморожения

Степени обморожения и первая помощь связаны не выбором четырех самостоятельных схем, а срочностью медицинской оценки и осторожностью обращения с тканями. Чем вероятнее глубокое поражение, тем важнее исключить интенсивный внешний нагрев, движение поврежденной конечности и самостоятельные манипуляции. Окончательную степень устанавливает медицинский работник.

По глубине повреждения различают четыре степени отморожения: I — поверхностное нарушение кровообращения без некроза; II — повреждение эпителия до сосочкового слоя дермы; III — некроз всех слоев кожи с распространением в подкожную клетчатку; IV — поражение всех тканей участка, включая кость. I–II степени относят к поверхностным, III–IV — к глубоким. Это медицинская классификация, а не основание проверять ткани проколами или самостоятельно назначать лечение.

Первая степень

Первая помощь при отморожении I степени включает прекращение действия холода, оценку сознания и дыхания, защиту от дальнейшего охлаждения и бережное обращение с пораженным участком. Первая помощь при первой степени отморожения не включает растирание, массаж и интенсивное внешнее нагревание. Даже если после согревания кожа покраснела, чувствительность сохранилась и пузырей нет, ухудшение общего состояния требует медицинской оценки.

При предполагаемой I степени после согревания кожа обычно краснеет, имеется умеренный отек без пузырей, чувствительность сохраняется. После проверки общего состояния укройте человека, закройте пораженный участок чистой сухой объемной теплоизолирующей повязкой без давления и продолжайте наблюдение. Появление пузырей, распространенное поражение, усиление боли или ухудшение общего состояния требуют медицинской оценки; первоначальную оценку нельзя считать окончательной.

Вторая степень

Если предполагаются отморожения 2 степени, первая помощь направлена на прекращение охлаждения, контроль сознания и дыхания, вызов медицинской помощи и защиту поврежденных тканей. Появление пузырей — основание для медицинского осмотра, а не для домашнего лечения. Первая помощь при отморожении 2 степени не включает вскрытие пузырей или удаление отслоившейся кожи.

Для II степени характерны отек и пузыри с прозрачной жидкостью; эти признаки могут появиться не сразу. Защитите участок чистой сухой объемной теплоизолирующей повязкой без сдавливания, не вскрывайте пузыри и организуйте медицинский осмотр. При обширном поражении или общем переохлаждении нужна срочная медицинская помощь. Работник не подтверждает степень самостоятельно и не подменяет осмотр домашним лечением.

Третья и четвертая степени

При III степени поражение захватывает все слои кожи; возможны багрово-синюшная окраска, быстро нарастающий отек, утрата болевой чувствительности и после согревания пузыри с кровянистым содержимым. При подозрении на III степень срочно вызовите медицинскую помощь, защищайте человека от общего охлаждения, наложите освоенную чистую сухую теплоизолирующую повязку без давления и оберегайте конечность от движения. Не вскрывайте пузыри, не растирайте и не применяйте быстрый внешний нагрев.

IV степень означает глубокое поражение всех тканей участка, вплоть до кости. Возможны резко синюшная или мраморная кожа, выраженная потеря чувствительности и нарастающий отек; пузыри могут отсутствовать. По внешнему виду в первые часы подтвердить эту степень нельзя. При подозрении на IV степень нужна срочная медицинская помощь, общий контроль сознания и дыхания, термоизоляция и защита конечности от дополнительной травмы и движения. Нельзя давить, прокалывать или растирать ткани для проверки их жизнеспособности.

При вероятном глубоком поражении поврежденную конечность защищают от движения и дополнительной травмы во время ожидания и транспортировки. Иммобилизация при прогнозируемых глубоких отморожениях предусмотрена разделом 3.4 клинических рекомендаций и должна выполняться тем способом, которому оказывающий помощь обучен.

Как действовать при общем переохлаждении

При сочетании местного отморожения с гипотермией приоритет определяет общее состояние человека. Если пострадавший не отвечает, дышит ненормально или не дышит, нельзя сосредоточиваться на пальцах либо ушах. Сначала выполняют действия по поддержанию жизненно важных функций и вызывают экстренную помощь.

Клинические рекомендации указывают, что при гипотермии остановка кровообращения может быть неочевидной, а сердечно-легочную реанимацию проводят одновременно с согреванием. Для немедицинского работника это означает необходимость внимательно оценивать сознание и нормальное дыхание, а при отсутствии признаков жизни — выполнять освоенный базовый алгоритм, не прекращая его только из-за выраженного охлаждения тела.

В клинической классификации гипотермии I степень соответствует внутренней температуре ниже 35 до 32 °C при сохраненном сознании, слабости, сонливости и дрожи; II — ниже 32 до 28 °C с угнетением сознания, выраженной сонливостью и редким поверхностным дыханием; III — ниже 28 °C, обычно с отсутствием сознания и резко редким дыханием. При IV степени признаки жизни отсутствуют; температура вариабельна и не служит единственным критерием. Эти ориентиры описывают медицинскую оценку, а не инструкцию измерять внутреннюю температуру на месте происшествия.

Для первой помощи тяжесть общего переохлаждения оценивают прежде всего по сознанию и дыханию. При сохраненном сознании прекратите охлаждение, обеспечьте сухую термоизоляцию и вызов помощи; не заставляйте пострадавшего энергично двигаться и не давайте алкоголь. При отсутствии сознания с сохраненным дыханием поддерживайте дыхательные пути; при отсутствии нормального дыхания у человека без сознания вызовите скорую и начните освоенную СЛР. Местное отморожение может сопровождать любую тяжесть гипотермии: не сосредоточивайтесь на коже в ущерб этим действиям.

Чему работодатель должен научить работников

По пункту 34 Правил, утвержденных постановлением Правительства РФ от 24 декабря 2021 года № 2464, программы первой помощи разрабатывают с учетом примерных тем приложения № 2. Теоретическая тема 4 включает отморожение и переохлаждение среди поражений термическими факторами, а практическая тема 4 — отработку наложения термоизолирующей повязки при отморожениях.

Поэтому качественное обучение по оказанию первой помощи пострадавшим не следует сводить к запоминанию четырех степеней поражения. Проверяемый учебный результат состоит в том, что работник умеет обеспечить безопасность, прекратить воздействие холода, провести обзорный осмотр на наружное кровотечение, оценить сознание и дыхание, организовать вызов помощи и действовать по выявленному состоянию, применить освоенную теплоизолирующую повязку без сдавливания и назвать запрещенные способы согревания.

Условный учебный сценарий. После продолжительной работы на открытом воздухе работник жалуется на онемение пальцев, отвечает на вопросы замедленно, его одежда промокла. Обучаемый не угадывает степень отморожения по цвету кожи. Он обеспечивает безопасность и прекращает воздействие холода, выполняет обзорный осмотр на наружное кровотечение, затем оценивает сознание и дыхание. Заторможенность учитывает как тревожный общий признак, вызывает помощь, защищает пострадавшего от дальнейшего охлаждения и продолжает наблюдение.

При проверке навыка инструктор оценивает не только итог, но и последовательность решений. Типичная ошибка — сразу интенсивно греть кисть и только затем спрашивать о самочувствии. Правильная последовательность начинается с безопасности, обзорного осмотра на наружное кровотечение и затем проверки сознания и дыхания; местная процедура не должна задерживать помощь при угрожающем общем переохлаждении.

Лист наблюдения за практическим заданием

• работник прекратил воздействие холода и оценил безопасность места;
• провел обзорный осмотр на наружное кровотечение и при наличии применил освоенный способ его временной остановки;
• проверил сознание и нормальное дыхание, выбрал действия для человека без сознания с дыханием либо без нормального дыхания;
• организовал вызов скорой медицинской помощи при тревожных признаках;
• не растирал кожу и не применял интенсивный источник тепла;
• бережно снял потенциально сдавливающие предметы, если это можно было сделать без травмирования;
• применил освоенную чистую сухую теплоизолирующую повязку без давления;
• продолжил контролировать состояние до условной передачи пострадавшего.

Такой лист — методический инструмент работодателя, а не самостоятельный нормативно установленный документ. Он помогает проверить, способен ли обученный человек действовать в правильной последовательности, а не только перечислять признаки отморожения и мероприятия первой помощи на устном опросе.