Пострадавший с травмой живота нуждается в срочной медицинской оценке. Обеспечьте безопасность, быстро осмотрите пострадавшего на продолжающееся наружное кровотечение и при необходимости остановите его подходящим способом, затем оцените сознание и дыхание. Вызовите скорую помощь по 103 или 112, выполните необходимые мероприятия и контролируйте состояние до передачи специалистам. Не пытайтесь по внешнему виду определить глубину повреждения или установить, какой внутренний орган пострадал.
Такой подход применим после удара, сдавления или падения, при производственной травме, открытой ране, повреждении инородным предметом и подозрении на внутреннее кровотечение. Если человек не реагирует, оцените дыхание: при его сохранении обеспечьте проходимость дыхательных путей, при отсутствии нормального дыхания начинайте сердечно-легочную реанимацию. Подробный осмотр живота не должен задерживать эти действия. Конкретные приемы должен выполнять работник, который освоил их во время практической подготовки.
Статья 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ определяет первую помощь как комплекс мероприятий для сохранения и поддержания жизни и здоровья пострадавшего до оказания медицинской помощи. В соответствии с частью 2 статьи 31 первая помощь оказывается по утвержденным уполномоченным органом порядкам, включающим перечни состояний и мероприятий, а также последовательность действий. Работодатель поэтому не должен заменять установленный порядок самодельным медицинским алгоритмом.
Почему травма живота требует срочного реагирования
Повреждение бывает закрытым, когда целостность кожи внешне не нарушена, и открытым — с раной брюшной стенки. Отдельного внимания требуют инородный предмет в ране и выпадение органов брюшной полости. Причиной могут стать прямой удар, сдавление, падение, воздействие оборудования или инструмента, ножевое, пулевое либо огнестрельное ранение.
Закрытая травма живота опасна тем, что наружной раны может не быть, а внутреннее повреждение и кровопотерю очевидец не способен исключить по одному внешнему осмотру. Настораживают значительная сила воздействия, боль, вынужденная поза, слабость, бледность, холодный пот, изменение поведения, дыхания или сознания. Эти проявления не позволяют непрофессионалу поставить диагноз, но их нужно сообщить диспетчеру и прибывшей бригаде.
Первая помощь при ударе живота, сильном ушибе или тупой травме не должна ограничиваться наблюдением за синяком. Если пострадавший с закрытой травмой живота слабеет, жалуется на выраженную боль или механизм происшествия предполагает серьезное воздействие, вызывают скорую медицинскую помощь. Первая помощь при закрытой травме живота с признаками кровопотери особенно срочна: наружного источника крови может не быть, а предполагаемое внутреннее кровотечение нельзя остановить средствами первой помощи.
Пострадавшему с подозрением на травму живота не проводят медицинскую пальпацию и не проверяют специальные симптомы. Работнику достаточно выяснить обстоятельства происшествия, оценить сознание и дыхание, осмотреть доступные участки тела без причинения дополнительной боли и передать наблюдения специалистам.
Последовательность первой помощи при травме живота
Мероприятия первой помощи при травме живота входят в общий порядок реагирования на несчастный случай. Начинать с длительного исследования болезненной области неправильно: сначала исключают непосредственную угрозу жизни.
- Оцените безопасность места. Проверьте, не продолжается ли воздействие транспорта, движущегося оборудования, электрического тока, огня, химического вещества, обрушения или другой опасности. Не приближайтесь, если это создает еще одного пострадавшего.
- Быстро проверьте наружное кровотечение. Проведите обзорный осмотр. При продолжающемся кровотечении примените соответствующий месту и особенностям раны прием; не давите на инородный предмет или выпавшие органы.
- Проверьте сознание и дыхание. Полученный результат определяет дальнейшие приоритеты. При отсутствии нормального дыхания действуют по освоенному алгоритму помощи при остановке дыхания и кровообращения.
- Вызовите скорую медицинскую помощь. Сообщите место происшествия, число пострадавших, механизм травмы, состояние сознания и дыхания, наличие раны, наружного кровотечения, инородного предмета или выпавших органов.
- Проведите подробный осмотр и опрос при наличии сознания. После первичных мероприятий осматривайте не только живот: удар, падение, сдавление или ДТП могут сопровождаться повреждениями головы, шеи, груди, таза, позвоночника и конечностей.
- Помогите при выявленных повреждениях. Наложите подходящую повязку, при необходимости обездвижьте поврежденную часть тела. Если кровотечение обнаружено повторно, примените соответствующий характеру и месту раны освоенный способ временной остановки. Нельзя механически переносить на живот приемы, предназначенные для кровотечения из конечности.
- Обеспечьте покой и наблюдение. Не заставляйте пострадавшего ходить. Повторно контролируйте сознание и дыхание, отмечайте ухудшение состояния и поддерживайте контакт, если человек в сознании.
- Передайте пострадавшего специалистам. Назовите время и механизм происшествия, первоначальное состояние, последующие изменения и выполненные мероприятия.
Последовательность установлена приложением №2 к Порядку, утвержденному Приказом Минздрава России №220н: безопасность, обзорный осмотр на наружное кровотечение и его временная остановка при необходимости, оценка сознания и дыхания, соответствующие жизненным признакам действия, подробный осмотр и помощь при выявленных повреждениях, оптимальное положение, контроль и передача специалистам. Помощника можно сразу направить звонить по 103 или 112. Не задерживайте вызов ради подробного осмотра. При отсутствии дыхания вызывайте помощь и проводите СЛР на твердой ровной поверхности, применяя автоматический наружный дефибриллятор при наличии.
В действующей редакции приложения №2 к Правилам обучения по Постановлению Правительства РФ №2464 теоретическая тема 4 включает подробный осмотр и опрос, травмы различных областей тела, положение, контроль состояния, транспортировку и передачу пострадавшего. Практическая тема 4 прямо предусматривает повязки на рану с выпадением органов и инородным предметом, оптимальные положения при разных травмах и потере сознания, извлечение и перемещение. Это требования к подготовке, а не замена конкретным приемам первой помощи.
Закрытая травма, удар или ушиб живота
Первая помощь при закрытой травме брюшной полости начинается не с надавливания на живот и не с поиска поврежденного органа. Уточните, что произошло, оцените общее состояние, вызовите медицинскую помощь и наблюдайте за сознанием и дыханием. Порядок осмотра живота пострадавшего в рамках первой помощи не означает, что очевидец должен проводить диагностическую пальпацию.
Если пострадавший с травмой живота находится в сознании, спросите, как произошла травма, где ощущается боль и меняется ли самочувствие. Ответы нужны для диспетчера и медицинских работников, а не для самостоятельного диагноза. Если состояние сознания или дыхания ухудшается, снова оцените жизненно важные признаки и действуйте по соответствующему освоенному алгоритму.
Первая помощь при закрытом повреждении живота, ушибе брюшной стенки и сильном ударе подчиняется одному принципу: внешний кровоподтек не позволяет судить о состоянии внутренних органов. Значительная сила воздействия, нарастающая боль или общее ухудшение — основание не откладывать вызов скорой помощи.
Работник не может надежно отличить ушиб от повреждения внутренних органов по внешнему осмотру. Первая помощь пострадавшему при повреждениях живота состоит в распознавании потенциальной угрозы, запуске общей последовательности действий и своевременной передаче человека медикам.
Открытая рана, инородный предмет и выпадение органов
Первая помощь при открытой травме живота требует особенно осторожного обращения с раной. Ее не исследуют пальцами или инструментами. Не извлекайте и не смещайте предмет в ране. По рекомендации МЧС России обложите его салфетками или бинтами, чтобы зафиксировать без давления на сам предмет, затем закрепите повязку. Не исследуйте канал раны и не пытайтесь остановить кровь путем надавливания на предмет. В приложении № 2 к Правилам, утвержденным Постановлением Правительства РФ № 2464, предусмотрена практическая отработка наложения повязок при инородном предмете в ране живота, груди и конечностей.
Эти ограничения действуют, когда требуется первая помощь при ножевом ранении в живот, пулевом или огнестрельном повреждении, а также при попадании в тело инструмента или арматуры. Помощь пострадавшему при проникающем ранении живота включает срочный вызов скорой помощи, предупреждение случайного смещения предмета, контроль сознания и дыхания и выполнение освоенных мероприятий.
Первая помощь при проникающем ранении живота не может основываться на самостоятельной оценке глубины раны. Отсутствие видимых внутренних органов не подтверждает, что повреждение поверхностное. Особенности первой помощи при ранении живота состоят в том, чтобы не исследовать рану, не извлекать предмет, не давить на выпавшие органы и не задерживать медицинскую помощь.
При выпадении внутренних органов: вызовите скорую, не вправляйте и не очищайте ткани. МЧС России рекомендует прикрыть их салфетками или чистой тканью, смоченной водой, вокруг разместить валик перевязочного материала или подручных средств и закрепить нетугой повязкой. Валик защищает от давления; повязка не должна сжимать органы. Первая помощь пострадавшему с травмой живота, сопровождающейся выпадением внутренних органов, не предполагает попыток вернуть ткани в брюшную полость.
Если первая помощь при открытой травме живота оказывается пострадавшему в сознании, поддерживайте с ним контакт, не позволяйте без необходимости вставать и следите за изменением самочувствия. Сознание не исключает тяжелого повреждения и не отменяет срочного вызова медицинской помощи.
Мероприятия первой помощи при ранении живота не должны превращаться в обработку внутренней раны. При наружном кровотечении применяют только подходящий и освоенный прием. Нельзя давить непосредственно на выпавшие органы или инородный предмет.
Кровотечение в области живота
Первая помощь при кровотечении живота требует различать видимый наружный источник и предполагаемую внутреннюю кровопотерю. Наружное кровотечение временно останавливают освоенным способом с учетом места и особенностей раны. Внутреннее кровотечение участник первой помощи остановить не может; его задача — вызвать специалистов и контролировать состояние.
По приложению №2 к Порядку №220н наружную кровь временно останавливают прямым давлением и подходящей повязкой. Если давление опасно из-за предмета в ране, повязка должна фиксировать его без надавливания на предмет. При выпадении органов закрывают поврежденную область без сдавливания тканей. Жгут не накладывают вокруг живота и не пытаются искать или пережимать внутренний сосуд; приемы для кровотечения из конечности не переносят на брюшную полость.
Первая помощь при кровотечениях брюшной полости не включает попытку воздействовать на предполагаемый внутренний источник. Если наружная кровь сочетается с инородным предметом или выпавшими органами, нельзя давить на них. При сомнении немедленно передайте диспетчеру описание раны и выполняйте его указания в пределах своей подготовки.
Какое положение придать пострадавшему
Универсальной позы для всех травм живота нет. Травма живота, положение пострадавшего и необходимость его изменить оцениваются с учетом сознания, дыхания, признаков кровопотери и сочетанных повреждений. Именно поэтому приложение № 2 к Правилам № 2464 предусматривает раздельную отработку оптимальных положений при травмах различных областей тела, потере сознания и значительной кровопотере.
При закрытой травме живота с признаками кровопотери МЧС России рекомендует положение лежа на спине. Оно применимо при сохраненных сознании и дыхании; потеря сознания меняет приоритеты. При открытом ранении у человека в сознании обеспечьте устойчивое щадящее положение, не усиливающее боль и не давящее на рану, предмет или выпавшие ткани. Не заставляйте вставать, ходить или резко менять позу. Учитывайте сочетанные травмы и выполняйте указания диспетчера.
Правильное положение пострадавшего при травме живота определяется не названием травмы, а результатами первичной оценки. Аналогично положение пострадавшего с ранением живота должно обеспечивать возможность наблюдать за сознанием и дыханием, не создавать давления на поврежденную область и не смещать предмет в ране.
Пострадавший без сознания, но с сохраненным дыханием нуждается в устойчивом боковом положении для проходимости дыхательных путей по подпункту 4.2 приложения №2 к Порядку №220н. Не создавайте давление на рану и не смещайте предмет. Если повернуть на бок невозможно из-за травмы или иной причины, тот же подпункт предусматривает запрокидывание и удержание головы с подъемом подбородка. Следите за дыханием, немедленно вызывайте скорую, если этого еще не сделали. При отсутствии нормального дыхания — вызов помощи и СЛР на твердой ровной поверхности, а не транспортная поза на боку или на животе.
После выбора положения сохраняйте покой и контролируйте сознание, дыхание и повязку. Защитите от переохлаждения одеждой или одеялом, оставив лицо открытым. При повреждении живота не кормите и не поите пострадавшего, не давайте самостоятельно обезболивающие; эти ограничения также указаны в памятке МЧС России.
Перемещение и транспортировка пострадавшего
Самостоятельная транспортировка пострадавшего с травмой живота на личном автомобиле не должна автоматически заменять вызов скорой помощи. Состояние может ухудшиться в пути, а сопровождающий не всегда способен одновременно обеспечить перевозку и контролировать сознание и дыхание. Кроме того, травма живота может сочетаться с повреждениями таза, груди или позвоночника.
Если место безопасно, исключите лишние перемещения и дождитесь бригады. МЧС России рекомендует экстренное извлечение при угрозе жизни или здоровью и невозможности оказать помощь там, где находится человек. Перемещайте на безопасное расстояние освоенным приемом, не смещая предмет и не воздействуя на рану. Не переносите человека с травмой живота на плече. При подозрении на повреждение позвоночника нужны несколько помощников с согласованными действиями под руководством одного из них, фиксация головы и шеи; предпочтительна твердая ровная поверхность.
При необходимости перемещения сохраняйте положение, выбранное по состоянию: при закрытой травме с признаками кровопотери и сохраненном сознании — лежа на спине, при отсутствии сознания и сохраненном дыхании — проходимость дыхательных путей с учетом возможности бокового положения. Не допускайте давления на живот и смещения предмета. Выбирайте прием по травмам, числу помощников и доступным средствам; по возможности используйте носилки или перенос несколькими людьми, согласовав действия. При отсутствии непосредственной опасности дождитесь скорой и сообщите диспетчеру состояние до принятия решения о перевозке.
Не укладывайте человека на живот только потому, что поврежден живот: давление может воздействовать на рану или предмет. Первая помощь допустима и во время транспортировки по пункту 3 Порядка №220н, но это не требование везти каждого пострадавшего самостоятельно. При любом перемещении продолжайте контроль дыхания и состояния, будьте готовы остановиться для необходимой помощи.
При передаче бригаде сообщите время происшествия, механизм травмы, первоначальное и текущее состояние, замеченное кровотечение, наличие выпавших органов или предмета в ране и выполненные действия. Такая передача сохраняет важную информацию на стыке очевидцев и медицинских работников.
Как работодателю подготовить работников
Текстовой памятки недостаточно, чтобы работник уверенно действовал при наружном кровотечении, инородном предмете в ране или ухудшении сознания. Пункт 32 Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ № 2464, определяет обучение как получение знаний, умений и навыков. Поэтому выдача инструкции под подпись не заменяет практическую подготовку.
Категории работников, подлежащих обучению, перечислены в пункте 33 Правил № 2464. К ним относятся работники рабочих профессий, лица, обязанные оказывать первую помощь по нормативным требованиям, работники, управляющие автотранспортными средствами, специалисты по охране труда, участники соответствующих комиссий и другие работники по решению работодателя. Для них обучение по оказанию первой помощи пострадавшим по пункту 34 Правил можно организовать самостоятельно либо включить темы первой помощи в обучение требованиям охраны труда. Специалисты по охране труда, лица, проводящие обучение первой помощи, председатель, его заместители и члены соответствующей комиссии по проверке знаний проходят обучение у организации или ИП, оказывающих услуги по обучению охране труда.
При самостоятельной программе ее продолжительность составляет не менее восьми часов. По пункту 36 Правил №2464 во всех программах первой помощи, независимо от самостоятельного формата, практические занятия составляют не менее 50 процентов общего количества учебных часов и проводятся с применением тренажеров, медицинских изделий и наглядных пособий. Для темы травм живота работодатель должен проверить не только знание терминов, но и способность соблюдать порядок: оценить безопасность, выполнить обзорный осмотр и при необходимости временную остановку наружного кровотечения, затем оценить сознание и дыхание и выполнить показанные мероприятия, своевременно вызвать помощь, не извлекать предмет из раны, контролировать состояние и передать информацию специалистам.
Пункт 35 Правил №2464 требует у привлеченных работников или специалистов подготовки по первой помощи не менее восьми часов по примерным темам приложения №2 и подготовки по программе ДПО повышения квалификации преподавателей или инструкторов первой помощи. В организации со сложной структурой службе охраны труда рекомендуется сопоставить четыре позиции: кто утвердил программу, кто фактически проводит обучение, чем подтверждается подготовка преподавателя или инструктора и имеются ли средства для практических занятий. Результатом проверки должно быть устранение разрыва между документами и фактическим исполнителем.
Вновь принятые и переведенные работники проходят обучение в срок, установленный работодателем, но не позднее 60 календарных дней после заключения трудового договора или перевода. Далее оно проводится не реже одного раза в три года. По пункту 37 Правил обучение завершается проверкой знаний, умений и навыков.
Контрольные точки для работодателя
- Определены категории работников, которых нужно обучить по пункту 33 Правил № 2464.
- В программе учтены травмы живота и таза, признаки внутреннего кровотечения, наружные кровотечения, инородный предмет и выпадение органов.
- Работники практически отрабатывают вызов скорой помощи, оценку сознания и дыхания, обзорный осмотр, контроль состояния и передачу пострадавшего.
- Самостоятельная программа длится не менее восьми часов; в любом формате практические занятия занимают не менее 50 процентов учебных часов.
- Проверено соответствие преподавателей или инструкторов требованиям пункта 35 Правил.
- Контролируются срок для вновь принятых и переведенных работников и периодичность повторного обучения.
- Памятка на рабочем месте не содержит самодельных медицинских приемов и не заменяет практическое обучение.
Проверяемый результат подготовки — работник способен без задержки вызвать помощь, оценить сознание и дыхание, не извлекать инородный предмет, не пытаться вправить выпавшие органы, исключить необоснованное перемещение и передать медикам точные сведения о происшествии.
