Первая помощь при подозрении на закрытый пневмоторакс: действия до приезда скорой

Если после травмы грудной клетки человеку трудно дышать, а открытой раны не видно, вызывайте скорую медицинскую помощь по номеру 103 или 112. Не ждите подтверждения пневмоторакса: очевидец не должен устанавливать этот диагноз. Его задача — обеспечить безопасность, оценить сознание и дыхание, выполнять доступные мероприятия первой помощи и следить за состоянием до передачи пострадавшего медицинским работникам.

Основной сценарий ниже — травма без видимой открытой раны грудной клетки. Но при осмотре рана может обнаружиться, а состояние — измениться; для этих случаев приведены отдельные развилки. Алгоритм предназначен для работников и организаторов первой помощи, а не для самостоятельной медицинской диагностики, прокола грудной клетки или других инвазивных вмешательств.

Почему отсутствие раны не отменяет первую помощь

При закрытом пневмотораксе воздух скапливается в плевральной полости без открытого сообщения через рану грудной стенки. Однако отсутствие видимой раны само по себе не доказывает ни наличие, ни отсутствие пневмоторакса. На месте происшествия действуют по состоянию человека и обстоятельствам травмы, а не по предполагаемому названию повреждения.

Практический ориентир для очевидца — жалоба на затруднённое дыхание после удара, падения или сдавления грудной клетки. Пневмоторакс означает скопление воздуха в плевральной полости; при открытом варианте есть сообщение через рану, при закрытом такого открытого сообщения нет. Гемоторакс означает скопление крови в грудной полости, возможно и сочетание с пневмотораксом. При клапанном, или напряженном, варианте нарастание давления может быстро создать угрозу жизни. Эти различия помогают передать обстоятельства врачу, но не дают очевидцу способ надежно установить разновидность на месте. Наблюдаемые тревожные признаки — ухудшение дыхания, боль в груди, бледность или синюшность, изменение сознания; не нужно ждать появления всех признаков. Это основание для срочного обращения за медицинской помощью, но не способ отличить пневмоторакс от других повреждений. Не пытайтесь исключить опасную травму по тому, что человек разговаривает или на коже нет крови.

Правовая основа такого подхода — часть 1 статьи 31 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: первая помощь направлена на сохранение жизни и здоровья до оказания медицинской помощи. Пункты 3 и 5 приложения № 1 к Порядку, утверждённому приказом Минздрава России от 03.05.2024 № 220н «Об утверждении Порядка оказания первой помощи», предусматривают соответственно угрожающие нарушения дыхания и травмы, ранения, поражения. Подтверждённый диагноз пневмоторакса для начала помощи по этим основаниям не требуется.

Алгоритм действий при подозрении на закрытый пневмоторакс

1. Исключите опасность для себя и пострадавшего

Оцените, продолжается ли воздействие опасного фактора: движение транспорта, работа механизма, падение предметов, электрическое напряжение. Не входите в опасную зону без устранения угрозы. Привлеките окружающих, чтобы остановить работы и обеспечить доступ экстренных служб. Используйте медицинские перчатки, если они доступны.

Безопасность оказывающего помощь — условие, закреплённое пунктом 4 Порядка, утверждённого приказом Минздрава России от 03.05.2024 № 220н. Оценка обстановки, предотвращение дополнительного травмирования и обеспечение собственной безопасности предусмотрены пунктом 1 приложения № 2 к этому Порядку. Перемещение в безопасное место не следует превращать в необязательное перенесение пострадавшего ради удобства окружающих.

2. Вызовите скорую и сообщите наблюдаемые факты

Позвоните 103 или 112 либо поручите звонок конкретному человеку. Сообщите точный адрес, место входа или въезда, обстоятельства травмы, число пострадавших, наличие сознания, затруднение дыхания и видимые повреждения. Например: «После падения работник жалуется, что трудно дышать; в сознании; открытой раны на груди не вижу». Такая информация полезнее неподтверждённого утверждения «у него пневмоторакс».

Отвечайте на вопросы диспетчера и выполняйте его указания. Если состояние меняется во время разговора или ожидания, сообщите об этом. Организационная рекомендация для предприятия: выделить встречающего, который проведёт бригаду к пострадавшему, не оставляя оказывающего помощь без поддержки.

3. Проверьте сознание, дыхание и наличие кровотечения

После обеспечения безопасности проведите обзорный осмотр на продолжающееся наружное кровотечение и при необходимости остановите его по пункту 2 приложения № 2: прямое давление на рану; если оно невозможно, опасно или неэффективно — давящая повязка и (или) жгут с учетом повреждения. После успешного прямого давления накладывают давящую повязку; при обширном повреждении или отрыве конечности и неэффективности давления и (или) повязки применяют жгут. Затем обратитесь к человеку и проверьте сознание. Если сознания нет, восстановите проходимость дыхательных путей запрокидыванием головы с подъемом подбородка; в течение 10 секунд проверяйте дыхание слухом, зрением и осязанием. Редкие нерегулярные агональные вдохи не считайте нормальным дыханием. Не подменяйте оценку дыхания поиском признаков конкретного повреждения лёгкого.

Обзорный осмотр для выявления наружного кровотечения и оценка признаков жизни предусмотрены пунктами 2 и 3 приложения № 2 к Порядку, утверждённому приказом Минздрава России от 03.05.2024 № 220н. Если обнаружена открытая рана грудной клетки, переходите к описанной ниже раневой развилке: для нее пункт 6.1 приложения № 2 предусматривает окклюзионную повязку. Отсутствие наружного кровотечения при этом не исключает серьезного внутреннего повреждения.

4. Действуйте по состоянию, а не по предполагаемому диагнозу

Если человек в сознании и дышит, не заставляйте его ходить, возвращаться к работе или самостоятельно добираться до медпункта. Помогите принять положение, в котором человеку легче дышать, без насильственного подъема или перемещения. Не навязывайте положение, в котором ему становится труднее дышать. Оставайтесь рядом, поддерживайте спокойный контакт и наблюдайте, сохраняются ли сознание и дыхание. Эти меры — практические рекомендации для ожидания медицинской помощи, а не лечение пневмоторакса.

Если человек потерял сознание, но нормально дышит, поддерживайте проходимость дыхательных путей: придайте устойчивое боковое положение по пункту 4.2 приложения № 2. Если из-за травмы или другой причины это невозможно, запрокиньте и удерживайте голову с подъемом подбородка. Сообщите диспетчеру об изменении состояния и непрерывно контролируйте дыхание. Не откладывайте поддержание дыхательных путей до получения ответа по телефону.

Если сознания и нормального дыхания нет, поручите вызов 103 или 112 помощнику и одновременно начинайте СЛР на твердой ровной поверхности. Если вы один, используйте громкую связь телефона, не задерживая надавливания. У взрослого основание ладони располагают в центре груди, вторую ладонь сверху, кисти в замок; выпрямленными руками выполняют 30 надавливаний на глубину 5–6 см с частотой 100–120 в минуту, давая груди расправляться. После открытия дыхательных путей и зажатия носа выполняют 2 вдоха примерно по секунде, до начала подъема груди; на обе попытки не более 10 секунд, затем снова надавливания. По возможности используют устройство для искусственного дыхания из аптечки, а не медицинскую маску или ткань вместо него. Если вдохи выполнить невозможно, продолжают надавливания. При наличии АНД применяйте его по подсказкам, не касаясь пострадавшего во время анализа и разряда. Эти параметры для взрослого приведены по учебному пособию Минздрава России «Первая помощь» 2025 года. Подозрение на повреждение грудной клетки не должно становиться причиной ожидания без помощи. Проведение реанимации при отсутствии признаков жизни и применение автоматического наружного дефибриллятора предусмотрены подпунктом 4.1 приложения № 2 к Порядку, утверждённому приказом Минздрава России от 03.05.2024 № 220н.

5. Передайте пострадавшего медицинским работникам

До приезда бригады контролируйте изменения состояния. При передаче сообщите, что произошло, какие жалобы были первоначально, терял ли человек сознание, как менялось дыхание и какие действия выполнены. Не выдавайте предположение о закрытом пневмотораксе за установленный диагноз. Для бригады существенны наблюдаемые факты и их последовательность.

Продолжайте СЛР до передачи помощи прибывшим специалистам и их распоряжения о прекращении либо появления явных признаков жизни. При возникновении опасности для помогающего ее прекращают. При усталости привлекают сменяющего; чрезмерное истощение без помощника, когда надавливания стали неэффективны, также является основанием прекращения по пособию Минздрава. При восстановлении нормального дыхания вновь поддерживайте проходимость дыхательных путей и наблюдайте.

Если обнаружена рана, быстрое ухудшение или сочетанная травма

Открытая рана груди. Пункт 6.1 приложения № 2 к Порядку № 220н предусматривает окклюзионную, то есть герметизирующую, повязку. По пособию Минздрава сначала рану можно прикрыть ладонью, затем воздухонепроницаемым материалом большего размера, чем рана. Его закрепляют лейкопластырем с трех сторон, оставляя свободным нижний край или уголок; специальную окклюзионную повязку применяют по инструкции изготовителя. При нескольких ранах груди и спины закрывают каждую. Не извлекайте инородный предмет из раны: его стабилизируют окружающими перевязочными материалами, не давя на предмет. Одновременно необходимы срочный вызов помощи, контроль дыхания и передача бригаде; повязка не заменяет их.

Подозрение на клапанный или напряженный пневмоторакс. Быстро нарастающее затруднение дыхания или потеря сознания после травмы — повод немедленно сообщить диспетчеру об ухудшении и действовать по дыхательной развилке выше. Первая помощь очевидца не включает игольную декомпрессию или дренирование. Не ищите точку прокола и не ждите подтверждения разновидности: при нормальном дыхании поддерживайте подходящее положение и наблюдайте, при потере сознания обеспечивайте дыхательные пути, при отсутствии нормального дыхания начинайте СЛР.

Возможное сочетание с гемотораксом. После травмы груди одновременно могут быть воздух и кровь в грудной полости. Отсутствие крови снаружи не дает оснований исключить внутреннее кровотечение. Повязка на неповрежденную кожу не остановит его. Вызовите 103 или 112, сообщите механизм травмы, слабость, бледность, ухудшение дыхания и сознания, если они наблюдаются; не позволяйте пострадавшему идти самостоятельно. Применяйте те же действия по сознанию и дыханию и останавливайте только доступное наружное кровотечение. Медицинское устранение внутреннего повреждения выполняет прибывшая бригада, а не очевидец.

В полевых условиях. Последовательность первой помощи не меняется: безопасность, ранний вызов, осмотр и нужная ветвь помощи. Дополнительно сообщите координаты, ориентиры, состояние подъезда и связь с встречающим, если он есть. Используйте предусмотренные Порядком подручные средства, когда штатных нет; не начинайте опасную самостоятельную эвакуацию только ради скорости. Если место безопасно и помощь возможна, ждите экстренные службы; если есть непосредственная угроза либо помочь на месте невозможно, организуйте необходимое перемещение без создания новой опасности. Большая удаленность не разрешает проколы и иные медицинские вмешательства.

Какие действия не входят в этот алгоритм

Не пытайтесь выпускать воздух иглой, прокалывать грудную клетку или вводить в неё какие-либо предметы. Не включайте такие действия в памятку для обычного работника: это не замена вызову скорой и не продолжение описанного алгоритма первой помощи. Поиск в интернете точки для прокола отнимает время и создаёт риск дополнительного повреждения.

Если открытой раны нет, накладывать «герметизирующую повязку от пневмоторакса» не на что. Не обматывайте грудную клетку туго ради предполагаемого устранения внутреннего повреждения. При обнаружении раны, инородного предмета или кровотечения применяют соответствующую развилку помощи, а не повязку на целую кожу. Не смешивайте герметизацию раны и тугое круговое стягивание грудной клетки.

Первая помощь и медицинская помощь — разные уровни действий. Части 1 и 2 статьи 31 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ определяют назначение первой помощи и её оказание по утверждённым порядкам. Часть 4 этой статьи предусматривает право водителей и других лиц оказывать первую помощь при наличии соответствующей подготовки и (или) навыков. Из этих положений не следует право выполнять любые медицинские манипуляции по собственной инициативе. Бытовые выражения «первая медицинская» и «доврачебная» могут обозначать разные уровни помощи; для обычного очевидца применим описанный здесь порядок первой помощи. Лечение, дренирование, введение препаратов и диагностические решения медицинского персонала не становятся его задачей из-за бытового обозначения помощи.

Как работодателю проверить готовность к такому происшествию

Для внутренней проверки полезнее не вопрос «знает ли работник определение пневмоторакса», а короткий сценарий: после удара в грудь человек жалуется на затруднение дыхания, видимой раны нет. Проверяющий оценивает, распознана ли необходимость срочной помощи и способен ли работник перейти от оценки обстановки к вызову скорой, контролю состояния и передаче информации.

При организации обучения первой помощи пострадавшим рекомендуется отрабатывать именно наблюдаемые действия: вызов экстренных служб, проверку сознания и дыхания, взаимодействие нескольких помощников и переход к реанимации при изменении состояния. Знание названия травмы не подтверждает владение этими навыками.

Таблица — рекомендуемый инструмент внутренней проверки, а не установленная законом форма. После исправления ошибки повторите тот же сценарий: результатом должно стать правильное действие без подсказки. Сведения о сроках обязательного обучения, составе обучаемых и оформлении его результатов требуют отдельного разбора и здесь не рассматриваются.