Первая помощь при травмах, ранениях и кровотечениях: алгоритм действий и обучение работников

Первая помощь при травмах, ранениях и кровотечениях начинается с оценки опасности, а не с выбора повязки. Оказывающий помощь должен исключить угрозу для себя и пострадавшего, использовать доступные средства индивидуальной защиты, провести обзорный осмотр и временно остановить продолжающееся наружное кровотечение. После этого определяют признаки жизни, выявляют другие повреждения, вызывают скорую медицинскую помощь и контролируют состояние человека.

Эту последовательность устанавливает приложение № 2 к Порядку оказания первой помощи, утвержденному приказом Минздрава России от 3 мая 2024 г. № 220н. Она применяется при несчастных случаях, травмах и ранениях до оказания медицинской помощи. Материал не заменяет практическое обучение, медицинскую диагностику и лечение повреждения.

Статья 31 Федерального закона № 323-ФЗ определяет первую помощь как мероприятия для сохранения и поддержания жизни и здоровья до оказания медицинской помощи. Первая помощь не является медицинской диагностикой или лечением. Подготовку работников к таким действиям регулирует раздел IV Правил, утвержденных постановлением Правительства РФ от 24 декабря 2021 г. № 2464.

Первая помощь при ранениях и кровотечениях: кратко о последовательности

Краткая памятка при травме и наружном кровотечении сохраняет семь контрольных действий и необходимые развилки:

1. Оценить обстановку. Определить опасные факторы, по возможности устранить их, предупредить дополнительное травмирование и обеспечить собственную безопасность, в том числе с помощью медицинских перчаток и маски.
2. Провести обзорный осмотр. Найти продолжающееся наружное кровотечение, не ограничиваясь наиболее заметным повреждением.
3. Временно остановить кровь. Применить прямое давление на рану. Если оно невозможно, опасно или неэффективно, использовать предусмотренные Порядком давящую повязку и (или) кровоостанавливающий жгут с учетом характера повреждения.
4. Определить признаки жизни. Проверить сознание. Если его нет, восстановить проходимость дыхательных путей запрокидыванием головы с подъемом подбородка и определить дыхание слухом, зрением и осязанием. При отсутствии признаков жизни призвать окружающих, вызвать скорую медицинскую помощь, проводить сердечно-легочную реанимацию на твердой ровной поверхности и использовать автоматический наружный дефибриллятор при наличии. Если дыхание есть, но сознания нет, поддерживать проходимость дыхательных путей устойчивым боковым положением; при невозможности такого положения из-за травмы или других причин — запрокидыванием и удержанием головы с подъемом подбородка. Вызвать скорую, если этого еще не сделали.
5. Осмотреть пострадавшего подробнее. При сохраненном сознании опросить человека и последовательно проверить голову, шею, грудь, спину, живот, таз и конечности.
6. Оказать помощь с учетом травмы. Порядок предусматривает, в частности, повязки при травмах, иммобилизацию поврежденных частей тела и герметизирующую повязку при ранении грудной клетки.
7. Вызвать скорую помощь и контролировать состояние. До передачи пострадавшего проверять сознание, дыхание, кровообращение и отсутствие наружного кровотечения.

При сочетанном повреждении помощь не заканчивается после прекращения видимой кровопотери: нужно проверить признаки жизни, обеспечить дыхательные пути и выявить другие травмы. Подробный опрос проводят при наличии сознания.

Даже короткая памятка сохраняет условия выбора приема: когда применяют прямое давление, когда после него требуется давящая повязка и при каких обстоятельствах переходят к жгуту. Звонок в скорую не откладывают ради выполнения всех пунктов списка, если необходимость помощи уже очевидна.

Как остановить наружное кровотечение при ранении

Пункт 2 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н устанавливает последовательность решений. Первая помощь при ранении, ране и кровотечении начинается с обзорного осмотра для обнаружения продолжающейся наружной кровопотери. Затем выбирают один или несколько предусмотренных способов ее временной остановки.

Прямое давление на рану

Первый названный в Порядке способ — прямое давление на рану. Работник должен уметь не только воспроизвести название приема, но и выполнить его в практическом сценарии. Пункт 37 Правил, утвержденных постановлением Правительства РФ № 2464, требует завершать обучение проверкой знаний, умений и навыков.

Если прямое давление остановило кровь, далее накладывают давящую повязку. Поэтому первая помощь при ранениях и остановка кровотечения представляют собой последовательный процесс: сначала достигают временной остановки крови, затем закрепляют результат повязкой и продолжают контролировать состояние пострадавшего.

Когда накладывают давящую повязку

Давящую повязку накладывают после успешной остановки крови прямым давлением. Она также предусмотрена среди вариантов, если прямое давление невозможно, опасно или неэффективно, например при инородном теле в ране либо открытом переломе с костными отломками, выступающими в рану. В этих обстоятельствах Порядок предусматривает давящую повязку, в том числе с фиксацией инородного тела, и (или) кровоостанавливающий жгут.

Повязку выбирают по задаче и повреждению. Давящая повязка нужна для временной остановки наружного кровотечения; обычная повязка закрывает поврежденный участок по подпункту 6.5, а при ранении грудной клетки подпункт 6.1 приложения № 2 предусматривает окклюзионную, то есть герметизирующую, повязку. Эти задачи различаются, поэтому один вид нельзя автоматически заменять другим или выбирать только по цвету крови.

Когда применяют кровоостанавливающий жгут

Приказ Минздрава России № 220н предусматривает жгут, если прямое давление невозможно, опасно или неэффективно. Отдельно назван случай обширного повреждения или отрыва конечности, когда кровотечение не прекращается при прямом давлении и (или) давящая повязка оказалась неэффективной.

Жгут нельзя преподавать как автоматическое действие при любой кровоточащей ране. Проверяемый результат обучения состоит в том, что работник способен распознать условия перехода от прямого давления к давящей повязке или жгуту и практически выполнить изученный прием. Ознакомление с письменной инструкцией само по себе такой навык не подтверждает.

Виды травм и кровотечений: что действительно влияет на первую помощь

Наружное кровотечение различают по поврежденным сосудам. Артериальное связано с повреждением артерии, может сопровождаться пульсирующей струей и быстрой кровопотерей; венозное — с повреждением вены, обычно имеет более темный цвет и непрерывный поток; капиллярное бывает при повреждении мелких сосудов, например при ссадине; смешанное сочетает несколько видов. Определить вид на месте бывает трудно: нельзя задерживать остановку интенсивного кровотечения ради классификации. Действие выбирают по продолжающейся кровопотере, повреждению и результату уже примененного приема, как требует приложение № 2 к приказу № 220н.

Раны по характеру повреждения бывают резаными, колотыми, рублеными, ушибленными, размозженными, рваными, укушенными и огнестрельными; по глубине — поверхностными, глубокими и проникающими в полость тела. Это описательная классификация, не диагноз. Для первой помощи особенно важны продолжающаяся кровь, место повреждения, инородное тело, открытый перелом, обширное повреждение или отрыв конечности, ранение грудной клетки. Например, небольшое входное отверстие колотой раны не доказывает ее поверхностность, а наличие инородного тела меняет допустимость прямого давления. Алгоритм остановки крови остается установленным приказом № 220н; способы лечения из старых памяток не применяют вместо него.

Травмы различают не только по наличию раны, но и по повреждающему фактору: механические, термические, химические, электрические, а также повреждения от воздействия излучения. Эти факторы названы в пунктах 5–6 приложения № 2 к приказу № 220н. Рана — один из вариантов механического повреждения; травма конечности может сопровождаться раной или не иметь видимого повреждения кожи. При механической травме проверяют кровотечение и другие повреждения, применяют соответствующие повязки и обездвиживание. При воздействии высоких температур или химических веществ Порядок предусматривает охлаждение, при низких температурах — термоизоляцию и согревание. При электрическом повреждении прежде всего исключают сохраняющуюся угрозу тока для всех участников. Это разные направления помощи, а не виды одной раны; во всех случаях сохраняют оценку безопасности, сознания, дыхания и вызов скорой при необходимости.

Характер повреждения меняет выбор помощи:

• при продолжающемся наружном кровотечении применяют прямое давление на рану;
• после остановки крови прямым давлением накладывают давящую повязку;
• если прямое давление невозможно, опасно или неэффективно, используют давящую повязку и (или) жгут в соответствии с условиями Порядка;
• при обширном повреждении или отрыве конечности и неэффективности предшествующих способов применяют жгут;
• при ранении грудной клетки накладывают герметизирующую повязку;
• при травме части тела проводят иммобилизацию медицинскими изделиями, подручными средствами, руками либо применяют аутоиммобилизацию.

Сама классификация не заменяет действия. Работник должен обнаружить продолжающуюся кровопотерю, оценить повреждение, выбрать предусмотренный прием и проверить его результат. Название раны не позволяет исключить глубокое повреждение или другие травмы без осмотра.

При небольшом порезе сохраняется та же нормативная логика. Первая помощь при порезах и кровотечениях включает обеспечение безопасности, обнаружение наружного кровотечения, прямое давление и, если кровь остановилась, наложение давящей повязки. Нельзя оценивать серьезность ситуации только по длине пореза: ориентироваться нужно на результаты осмотра и наличие продолжающейся кровопотери.

Сочетанная травма: почему нельзя сосредоточиться только на ране

Первая помощь при сочетанных травмах и кровотечениях требует соблюдения общей последовательности. Сначала выявляют и временно останавливают продолжающееся наружное кровотечение, затем определяют сознание и дыхание. Если пострадавший в сознании, проводят подробный осмотр и опрос.

Пункт 5 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н предусматривает осмотр головы, шеи, груди, спины, живота, таза и конечностей. Эта последовательность помогает не пропустить второе повреждение, когда внимание оказывающего помощь сосредоточено на видимой ране. Подпункт 6.6 пункта 6 предусматривает при травмах разных частей тела иммобилизацию для обезболивания и предотвращения осложнений.

Условный пример. Работник упал рядом с оборудованием. У него имеется кровоточащая рана предплечья, но он также жалуется на боль в ноге. После обеспечения безопасности и временной остановки наружного кровотечения помощь не заканчивается. При сохраненном сознании пострадавшего опрашивают и подробно осматривают, а травмированную часть тела обездвиживают предусмотренным Порядком способом. После вызова скорой помощи продолжают контролировать сознание, дыхание, кровообращение и отсутствие наружного кровотечения.

Остановка крови и защита от загрязнения раны

Остановка кровотечения нужна, чтобы ограничить дальнейшую потерю крови и угрозу жизни, связанную с интенсивной кровопотерей. Закрытие раны чистым, по возможности стерильным перевязочным материалом преследует другую цель — уменьшить попадание загрязнений и риск инфекционного осложнения. Эти цели связаны, но повязка не гарантирует отсутствие инфекции и не заменяет медицинскую помощь. Перчатки защищают прежде всего участника помощи; они не стерилизуют саму рану. При продолжающейся наружной кровопотере первоочередно выполняют ее временную остановку по пункту 2 приложения № 2 к приказу № 220н, с соблюдением безопасности из пункта 1.

После остановки крови прямым давлением накладывают давящую повязку; для других повреждений выбирают предусмотренный Порядком вид. Для закрытия раны предпочтительны доступные стерильные салфетки и бинт, а при отсутствии — чистый материал. Не задерживают остановку интенсивного кровотечения ради поиска идеальной повязки и не дополняют алгоритм неподтвержденной обработкой раны, антибиотиками или самостоятельным лечением. Далее контролируют состояние и передают пострадавшего скорой помощи, медицинской организации или соответствующим специальным службам.

Оказание помощи пострадавшим при ранениях и кровотечениях до прибытия скорой

Оказание помощи пострадавшим при ранениях и кровотечениях не заканчивается после наложения повязки или жгута. Пункт 9 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н предусматривает вызов скорой медицинской помощи, если он не был выполнен ранее, контроль состояния, психологическую поддержку и передачу пострадавшего специалистам.

При отсутствии признаков жизни вызов скорой помощи совмещают с призывом окружающих к содействию и началом сердечно-легочной реанимации. До передачи пострадавшего контролируют:

Контроль включает наличие сознания, дыхания и кровообращения, а также отсутствие наружного кровотечения. Наблюдают за состоянием до передачи специалистам и учитывают его изменения, не ограничиваясь разовой проверкой.

Пострадавшего нельзя оставлять без наблюдения только потому, что видимая кровь перестала поступать. Если наружное кровотечение продолжается или возобновилось, дальнейший способ временной остановки выбирают по условиям пункта 2 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н.

Оказывающий первую помощь не ставит диагноз и не проводит лечение раны: он выполняет установленную последовательность мероприятий и контролирует состояние человека. Это не заменяет осмотра медицинским специалистом.

Как работодателю организовать обучение работников

Практический навык остановки кровотечения формируется обучением, а не одной локальной памяткой. Пункты 32–37 Правил обучения по охране труда, утвержденных постановлением Правительства РФ от 24 декабря 2021 г. № 2464, определяют категории обучаемых, варианты организации подготовки, требования к преподавателям, продолжительность самостоятельной программы и порядок проверки результата.

Обучение проводится, в частности, для работников рабочих профессий, лиц, обязанных оказывать первую помощь по нормативным правовым актам, работников, управляющих автотранспортными средствами, специалистов по охране труда, членов соответствующих комиссий и работников, проводящих инструктаж по охране труда с вопросами первой помощи. Работодатель вправе определить и других обучаемых работников.

Обучение по оказанию первой помощи пострадавшим может быть включено в обучение требованиям охраны труда либо проводиться как самостоятельный процесс. При самостоятельном процессе программа должна длиться не менее восьми часов. Практические занятия по первой помощи занимают не менее 50 процентов общего количества учебных часов программы: это требование пункта 36 не ограничено только самостоятельным форматом. Практику проводят с применением тренажеров, медицинских изделий и наглядных пособий.

Пункт 36 Правил устанавливает сроки: вновь принятые и переведенные работники проходят обучение в срок, определенный работодателем, но не позднее 60 календарных дней после заключения трудового договора или перевода соответственно. Периодическое обучение проводят не реже одного раза в три года. Программу актуализируют при вступлении в силу новых нормативных правовых актов в сфере здравоохранения, содержащих требования к порядкам первой помощи, либо при изменении таких актов. Новые или измененные требования допускается довести до работников в рамках внепланового инструктажа по охране труда.

Кто может проводить занятия внутри организации

Работодатель может проводить обучение с привлечением работников или иных специалистов, имеющих подготовку по оказанию первой помощи в объеме не менее восьми часов в соответствии с примерными перечнями тем и прошедших повышение квалификации по подготовке преподавателей или инструкторов, обучающих приемам оказания первой помощи. Эти критерии установлены пунктом 35 Правил № 2464 в действующей редакции.

Распорядительного документа о назначении преподавателя недостаточно, если подготовка специалиста не отвечает пункту 35 Правил. При внутреннем аудите следует сопоставить документы об обучении с двумя критериями: подтверждена ли подготовка по первой помощи требуемого объема и имеется ли повышение квалификации по подготовке преподавателя или инструктора. Если одного подтверждения нет, сначала организуют недостающую подготовку и только после этого допускают специалиста к занятиям.

Что проверить в программе и на практике

Для проверки работоспособности процесса полезно сопоставить четыре группы доказательств:

1. Контингент. В перечень обучаемых включены все категории из пункта 33 Правил № 2464, которые представлены в организации.
2. Содержание. Программа учитывает приказ Минздрава России от 3 мая 2024 г. № 220н и предусматривает действия при наружных кровотечениях и травмах.
3. Практика. Практические занятия по первой помощи занимают не менее половины общего учебного времени программы и проводятся с тренажерами, медицинскими изделиями и наглядными пособиями.
4. Результат. Проверяются знания, умения и навыки, а результаты оформляются в соответствии с Правилами № 2464.

Системное несоответствие возникает, если программа формально содержит тему кровотечений, но работник не может показать развилку между прямым давлением, давящей повязкой и жгутом. Корректирующее действие в этом случае — не повторная подпись под памяткой, а актуализация практического сценария, отработка приема и последующая проверка навыка.

Контрольный лист готовности организации

• Программа обучения учитывает приказ Минздрава России от 3 мая 2024 г. № 220н.
• Определены работники, подлежащие обучению по пункту 33 Правил № 2464.
• Соблюдаются срок не позднее 60 календарных дней для вновь принятых и переведенных работников и периодичность не реже одного раза в три года.
• При самостоятельном обучении программа рассчитана минимум на восемь часов; в программах первой помощи практика составляет не менее 50 процентов общего учебного времени.
• Документы преподавателя подтверждают подготовку, предусмотренную пунктом 35 Правил № 2464.
• Работники практически отрабатывают обзорный осмотр, прямое давление, давящую повязку, применение жгута при установленных условиях, вызов скорой помощи и контроль состояния.
• Итоговая проверка охватывает знания, умения и навыки.

Работоспособность процесса подтверждает согласованная цепочка доказательств: определен контингент, занятия проводят подготовленные специалисты, предусмотрено достаточное время на практику, работники способны выполнить нормативную последовательность, а результат проверки оформлен. Наличие программы без подтвержденного навыка не показывает, что первая помощь при ранениях, травмах и кровотечениях будет оказана правильно.