Профессиональные риски врача нельзя достоверно определить по одной должностной инструкции или универсальному перечню для медицинского персонала. Работодателю нужно разобрать фактически выполняемые операции: прием и осмотр пациентов, инвазивные манипуляции, работу с биологическими жидкостями, использование аппаратуры, перемещение пациентов, дежурства и действия при аварийных ситуациях. Один и тот же врач может подвергаться разным опасностям в зависимости от подразделения, оборудования и организации процесса.
Такой подход применим к медицинским организациям, которые выявляют опасности и оценивают риски в рамках системы управления охраной труда. Его важное ограничение: готовая карта для врача одной специальности или одного кабинета не должна автоматически переноситься на другое рабочее место. Отраслевой нормативный перечень дает основу для проверки полноты, но не заменяет обследование конкретных условий.
Почему риски нужно определять по работе, а не по названию должности
Статья 218 Трудового кодекса РФ требует проводить системные мероприятия, связанные с выявлением опасностей, оценкой и снижением уровней профессиональных рисков. При выявлении необходимо описывать источник опасности, условия ее возникновения и возможные последствия. Следовательно, запись «врач — биологический фактор» слишком общая: из нее непонятно, при какой операции возникает воздействие, какое событие возможно и какая защита должна его предотвратить.
Например, врач может вести амбулаторный прием, выполнять пункции, участвовать в операции или работать с диагностической установкой. Контакт с пациентом присутствует во всех случаях, но сценарии различаются: передача инфекции воздушным путем, попадание биологической жидкости на слизистые, прокол кожи острым инструментом, воздействие излучения либо травма при перемещении пациента. Для управления риском эти сценарии нельзя объединять одной строкой.
Приложение к Правилам по охране труда в медицинских организациях, утвержденным приказом Минтруда России от 18 декабря 2020 года № 928н, подтверждает зависимость опасностей от вида работ. Отдельные перечни приведены, в частности, для рентгеновских кабинетов, радионуклидной диагностики и лучевой терапии, МРТ, работы с ультразвуковой и лазерной аппаратурой, операционных блоков, контакта с кровью и другими биологическими жидкостями, а также выездных бригад скорой помощи.
Какие операции и ситуации включить в обследование
Оценка профессионального риска врача начинается с установления границ исследуемой работы. Полезно пройти путь работника в течение смены и отдельно проверить редкие, но потенциально тяжелые события. Источниками информации служат фактическое наблюдение, документы на оборудование, результаты специальной оценки условий труда и производственного контроля, инструкции, сообщения о микротравмах, материалы расследований происшествий и опрос работников.
Рабочий перечень рекомендуется формировать как последовательность операций:
- подготовка кабинета, оборудования, инструментов и препаратов;
- прием, осмотр и диагностические действия;
- инвазивные процедуры и другие манипуляции с нарушением целостности тканей;
- работа с кровью, выделениями, загрязненными инструментами и материалами;
- использование медицинской аппаратуры и нахождение в зоне ее воздействия;
- помощь пациенту при изменении положения тела, перемещении или падении;
- обращение с острыми предметами и отходами после манипуляции;
- дезинфекция, уборка рабочего места и передача оборудования на обработку;
- действия при отказе аппаратуры, разливе, повреждении упаковки, внезапной агрессии или резком ухудшении состояния пациента;
- ночные дежурства, экстренная помощь и работа при дефиците времени, если такие режимы действительно предусмотрены.
Нельзя считать перечень полным только потому, что в него внесены ежедневные действия. По статье 218 Трудового кодекса РФ опасности выявляют также при расследовании несчастных случаев и профессиональных заболеваний и при рассмотрении причин событий, приведших к микроповреждениям. Поэтому укол без утраты трудоспособности, попадание жидкости в глаза, срыв пациента при перемещении или кратковременный отказ защитного устройства — это не «малозначительные эпизоды», а данные для проверки действующей оценки.
Характерные профриски врача по видам работ
Ниже приведена не готовая карта, а ориентир для обследования. В итоговый документ включают только те опасности и сценарии, которые относятся к фактическим операциям конкретного работника.
| Работа или ситуация | Что исследовать | Возможное опасное событие | Какие доказательства проверить |
|---|---|---|---|
| Контакт с пациентом | Близость и продолжительность контакта, вероятный путь передачи инфекции, действия в нештатной ситуации | Передача инфекции контактным или воздушным путем | Маршрут пациента, фактический порядок приема, оснащение кабинета, наблюдение за работой |
| Манипуляции с кровью и биологическими жидкостями | Использование игл, скальпелей, стеклянных изделий, сбор и удаление острых предметов | Прокол, порез, попадание жидкости на кожу или слизистые | Последовательность манипуляции, применяемые изделия, место размещения емкости для отходов, сведения об инцидентах |
| Операционный блок | Инструменты, вынужденная поза, шум, освещение, дефицит времени и аварийные ситуации | Травмирование острым предметом, заражение, перегрузка, ошибка действия при высокой напряженности | Наблюдение за операцией, расстановка оборудования, распределение функций, данные о микротравмах |
| Рентгеновский кабинет | Ионизирующее излучение, электрические цепи, нагретые элементы, химические загрязнения, шум и пожарная опасность | Облучение, поражение током, ожог, контакт с загрязнением, возгорание | Техническая документация, расположение рабочих зон, режимы работы, обслуживание и фактическое применение защиты |
| Работа с МРТ | Нахождение в постоянном магнитном поле при подготовке и размещении пациента, тяжесть и напряженность труда | Воздействие поля либо травмирование при подготовительных действиях | Этапы подготовки пациента, допуск предметов и оборудования в рабочую зону, наблюдение за операциями |
| Ультразвуковая диагностика | Ультразвук, шум, рабочая поза, зрительная нагрузка, освещение и контакт с пациентом | Функциональная перегрузка, воздействие факторов оборудования, передача инфекции | Продолжительность операций, положение врача и оборудования, перерывы, освещение, организация обработки |
| Выездная помощь | Дорожная обстановка, переноска пациента, вибрация, неблагоприятный микроклимат, нападение, животные и дефицит времени | ДТП, падение, физическое перенапряжение, укус, нападение или заражение | Маршруты и условия выезда, состав бригады, оснащение автомобиля, сообщения о происшествиях |
Перечни приказа Минтруда России № 928н следует использовать как контрольный источник. Например, если для рентгенолога учтено только ионизирующее излучение, оценка, вероятно, неполна: приложение также называет электрическое напряжение, нагретые детали, инфекционные риски, свинцовую пыль, озон и оксиды азота, шум и пожар. Однако каждую позицию все равно нужно соотнести с конкретным оборудованием и процессом.
Как провести оценку профессионального риска врача
После составления перечня операций для каждой из них устанавливают цепочку: источник опасности — условия воздействия — опасное событие — последствия. Затем фиксируют существующие меры защиты и оценивают риск выбранным работодателем методом. Если требуется обследование процессов и подготовка документов, оценка профессиональных рисков должна охватывать не только кабинеты и штатные режимы, но и реально выполняемые операции и возможные отклонения.
Приказ Минтруда России от 28 декабря 2021 года № 926 содержит рекомендации по выбору методов оценки. Пункты 5–9 предлагают учитывать особенности и сложность деятельности, требуемую детализацию, возможные последствия события, понятность метода, доступность данных и возможность обновлять результаты. Допускается применять один или несколько методов, а конкретный вариант работодатель выбирает самостоятельно. Поэтому законодательство не требует для всех врачей одной обязательной матрицы с одинаковыми шкалами.
Практическая последовательность оценки выглядит так:
- Разграничить рабочие ситуации. Не объединять в одну строку прием пациента, инвазивную манипуляцию и утилизацию острого инструмента: источники и условия реализации опасности у них различаются.
- Описать наблюдаемые факты. Указать оборудование, инструмент, материал, рабочую зону, действие работника и обстоятельство, при котором возникает опасное событие. Формулировку «человеческий фактор» использовать как замену фактов нельзя.
- Определить последствия. Разделить риски травмирования и профессионального заболевания, как это предусмотрено статьей 218 Трудового кодекса РФ. Не следует автоматически считать любой контакт заболеванием или любую опасность уже произошедшей травмой.
- Зафиксировать действующую защиту. Вносить нужно не предполагаемые, а внедренные меры: технические ограждения, блокировки, организацию рабочей зоны, установленный порядок операций, применяемые средства защиты и контроль. Наличие инструкции само по себе не доказывает, что процесс выполняется в соответствии с ней.
- Оценить уровень риска. Вероятность и тяжесть определяют по утвержденной у работодателя методике. Исходные оценки и принятые значения должны быть проверяемыми, иначе сравнить риск после внедрения мер будет невозможно.
- Выбрать дополнительные меры. Они должны воздействовать на установленную причину события. Например, если укол происходит при передаче использованного инструмента между работниками, общий повторный инструктаж не устраняет опасную операцию передачи.
- Провести повторную оценку после изменений. Результат проверяют по тем же критериям, которые применялись первоначально. Иначе снижение риска останется неподтвержденным.
Рекомендации, утвержденные приказом Минтруда России № 926, связывают выбор мер с величиной установленного риска. Средства индивидуальной защиты рассматриваются в пункте 89.5 для ситуации, когда риск невозможно ограничить другими мерами. После защитных мероприятий пункты 91–93 предусматривают повторную оценку и принятие дополнительных мер, если риск остается высоким или превышает допустимый уровень. Это помогает избежать распространенной ошибки, когда любой риск закрывают строкой «использовать СИЗ», не проверяя возможность исключить опасную операцию или изменить организацию процесса.
Что должна показывать карта профессиональных рисков врача
Карта профессиональных рисков врача — практическая форма фиксации результатов, а не замена самой процедуры. Ее структура должна позволять восстановить ход оценки: какую работу исследовали, какая опасность обнаружена, при каких условиях возможно событие, какие меры уже действуют и что требуется изменить.
В рабочую таблицу целесообразно включить:
- подразделение, рабочую зону и исследуемую должность;
- конкретную операцию или нештатную ситуацию;
- источник опасности и условия воздействия;
- опасное событие и возможные последствия;
- работников и иных лиц, которые могут подвергнуться воздействию;
- действующие технические, организационные и иные меры;
- исходные данные и результат оценки по принятому методу;
- дополнительные меры, ответственных за их выполнение и контроль результата;
- результат повторной оценки после внедрения мер.
Карта рисков врача должна быть достаточно конкретной для проверки на месте. Запись «биологическая опасность — заражение — использовать СИЗ» не показывает, относится ли риск к осмотру, пункции, уборке загрязненного материала или аварийному контакту. Проверяемая запись выглядит иначе: в ней названы действие, источник биологического материала, возможный путь контакта, действующая защита и обстоятельство, при котором она может не сработать.
В то же время документ не следует перегружать описанием каждого движения. Разделение оправдано, когда меняются источник опасности, сценарий события, последствия или меры управления. Например, установка иглы и удаление использованной иглы могут иметь сходный травмирующий фактор, но разные причины инцидента и разные способы предотвращения.
Условный пример: риск укола при работе с острым инструментом
Исходные условия. Врач выполняет инвазивную манипуляцию и после нее передает использованный острый инструмент ассистирующему работнику. В имеющейся карте указано только: «острые предметы — порез — перчатки».
Проверка. Наблюдение показывает, что опасный момент возникает не только при самой манипуляции, но и при передаче инструмента. Следует установить, где находится емкость для удаления острого предмета, кто выполняет удаление, требуется ли переносить инструмент через рабочую зону и были ли сообщения о проколах или иных микроповреждениях. Перчатки могут входить в действующую защиту, но сама запись не объясняет, как исключается контакт с острием.
Вывод. В карту вносят самостоятельный сценарий опасного события при передаче или удалении инструмента. Меры выбирают по установленной причине: изменение последовательности действий, исключение передачи из рук в руки, изменение расположения емкости или иное организационно-техническое решение, соответствующее реальному процессу. После изменения процесса риск оценивают повторно.
Это условный пример, а не универсальное предписание для любой манипуляции. Конкретное решение зависит от применяемых изделий, технологии и организации рабочего места.
Как проверить готовую карту и не потерять причины происшествий
Качественная карта должна отвечать не только на вопрос «какие опасности известны», но и на вопрос «почему событие может произойти именно здесь». Для проверки результата полезно выбрать несколько наиболее значимых строк и пройти их в обратном порядке: от последствия к событию, затем к условиям, источнику и действующей защите.
- Если в строке указано заражение, определены ли путь передачи и операция, при которой возможен контакт?
- Если указан укол или порез, описаны ли инструмент, действие и этап обращения с ним?
- Если указан риск от оборудования, совпадает ли описание с фактической установкой и режимом ее использования?
- Если защита обозначена как действующая, подтверждается ли это наблюдением, оснащением и организацией процесса?
- Если ранее происходили микротравмы или инциденты, отражены ли установленные обстоятельства в перечне опасностей и сценариях?
- Если предложена новая мера, воздействует ли она на причину, а не только повторяет общее требование соблюдать осторожность?
Особенно внимательно следует относиться к противоречиям. Если карта сообщает о низкой вероятности события, а работники регулярно рассказывают об уколах, падениях или отказах оборудования, оценку нельзя считать подтвержденной без выяснения причин расхождения. Если инструкция описывает один порядок, а наблюдение показывает другой, исходными данными для риска должны стать фактические операции, после чего работодателю предстоит привести процесс и документы в согласованное состояние.
Профриски врача необходимо пересматривать не только после очевидной тяжелой травмы. Статья 218 Трудового кодекса РФ прямо связывает выявление опасностей с контролем условий и охраны труда, расследованием несчастных случаев и профессиональных заболеваний, а также анализом микротравм. Поэтому материалы происшествий следует использовать не для поиска виновного в карте рисков, а для проверки причинной цепочки: какая опасность была пропущена, какая мера отсутствовала или почему предусмотренная защита не сработала.
