Прямое давление и повязки при ранениях и переломах: алгоритм первой помощи

При повреждении работника основной риск связан не с самим отсутствием повязки, а с продолжающейся кровопотерей. Поэтому первая задача — обеспечить безопасность на месте происшествия, быстро обнаружить наружное кровотечение и временно его остановить. В обычной ситуации начинают с прямого давления на рану. Если кровотечение остановилось, результат закрепляют давящей повязкой.

Из этого порядка есть важные исключения. Прямое давление может быть невозможно, опасно или неэффективно, если в ране находится инородный предмет либо при открытом переломе из раны выступают костные отломки. В таких случаях нельзя механически давить на выступающий предмет или отломок: применяют давящую повязку с их фиксацией и при наличии предусмотренных порядком оснований — кровоостанавливающий жгут.

Этот алгоритм относится к первой помощи до оказания медицинской помощи. Он не заменяет медицинскую диагностику и лечение, а повязка не устраняет перелом, повреждение сосудов или иные последствия травмы.

Что предписывает действующий порядок первой помощи

Статья 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет первую помощь как комплекс мероприятий для сохранения и поддержания жизни и здоровья пострадавшего до оказания медицинской помощи. Часть 2 этой статьи предусматривает оказание первой помощи в соответствии с утвержденными порядками, которые устанавливают перечни состояний и мероприятий, а также последовательность действий.

Таким документом является Порядок оказания первой помощи, утвержденный приказом Минздрава России от 3 мая 2024 года № 220н. Согласно пунктам 1, 4 и 6 Порядка помощь оказывается при угрожающих жизни и здоровью состояниях до медицинской помощи, при отсутствии угрозы для оказывающего и в соответствии с последовательностью из приложения № 2.

Наружные кровотечения, травмы и ранения включены в перечень состояний из приложения № 1 к Порядку. Приложение № 2 устанавливает следующую логику: сначала оценивают обстановку и обеспечивают безопасные условия, затем проводят обзорный осмотр для выявления продолжающегося наружного кровотечения и при необходимости временно его останавливают.

Предусмотренная последовательность принципиальна. Если работник сразу начинает бинтовать заметную рану, не проверив безопасность и наличие более серьезного кровотечения, он может подвергнуться воздействию того же опасного фактора или потерять время. Например, при движущемся оборудовании сначала требуется исключить непосредственную угрозу, а уже затем приближаться к пострадавшему.

Прямое давление на рану: базовый способ остановки кровотечения

Прямое давление означает механическое прижатие области раны для временной остановки наружного кровотечения. Пункт 2 приложения № 2 к Порядку, утвержденному приказом Минздрава России № 220н, называет этот способ первым среди мероприятий, которые применяют после выявления продолжающегося кровотечения.

Практический алгоритм для подготовленного работника выглядит так:

1. Оценить место происшествия. Определить, нет ли движущихся механизмов, электрического напряжения, огня, химических веществ, падающих предметов и других факторов, способных дополнительно травмировать пострадавшего или оказывающего помощь.
2. Защитить себя. Использовать медицинские перчатки и при необходимости медицинскую маску. Такое обеспечение собственной безопасности прямо предусмотрено пунктом 1 приложения № 2 к Порядку оказания первой помощи.
3. Провести обзорный осмотр. Цель этого этапа — найти продолжающееся наружное кровотечение, а не подробно определить характер всех повреждений.
4. Применить прямое давление. Давление выполняют на область раны, если этому не препятствуют инородный предмет, выступающие костные отломки или иные обстоятельства, делающие прием опасным либо невозможным.
5. Оценить результат. Если прямое давление остановило кровотечение, накладывают давящую повязку. Ее задача — поддерживать достигнутое механическое сдавление без постоянного удержания рукой.
6. Продолжать наблюдение. Повязка не завершает помощь автоматически: требуется контролировать состояние пострадавшего и эффективность временной остановки кровотечения до передачи специалистам.

Не следует подменять прямое давление слабым прикрытием раны салфеткой. Прикрывающая повязка защищает поврежденную область, но сама по себе может не создать давления, достаточного для остановки продолжающегося кровотечения. И наоборот, избыточное или неправильно направленное давление опасно там, где в ране имеется предмет либо выступает костный отломок.

Когда накладывают давящую повязку

Давящая повязка используется в двух принципиально разных ситуациях. Первая — прямое давление сработало, и повязка должна закрепить достигнутый результат. Вторая — прямое давление невозможно, опасно или неэффективно. Порядок прямо относит к таким примерам инородное тело в ране и открытый перелом с выступающими в рану костными отломками.

Функционально такая повязка должна закрыть поврежденную область, создать требуемое давление там, где оно допустимо, и сохранять положение перевязочного материала. При инородном теле повязка применяется в том числе для его фиксации. Это означает, что давление распределяют вокруг предмета, не используя его как точку приложения усилия.

Первая помощь при ранениях и наложение повязок требуют практического навыка. По текстовому описанию трудно научиться выбирать направление бинтования, удерживать материал и одновременно контролировать кровотечение. Поэтому в программе обучения по оказанию первой помощи целесообразно отрабатывать не только знание последовательности, но и действия в сценариях с обычной раной, инородным предметом и открытым переломом.

Инородный предмет в ране: почему нельзя давить прямо на него

Инородный предмет меняет механику оказания помощи. Давление непосредственно на него способно передать усилие в глубину раны и вызвать дополнительное травмирование. Именно поэтому пункт 2 приложения № 2 к Порядку, утвержденному приказом Минздрава России № 220н, относит инородное тело к ситуациям, когда прямое давление может быть невозможным или опасным.

Практическая задача участника первой помощи — не извлекать предмет и не проверять глубину его проникновения, а зафиксировать его повязкой и временно контролировать наружное кровотечение допустимым способом. Давящая часть повязки должна воздействовать на окружающую область, а не вдавливать предмет в ткани.

Такая ситуация должна отдельно воспроизводиться на практических занятиях. Приложение № 2 к Правилам обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда, утвержденным постановлением Правительства РФ от 24 декабря 2021 года № 2464, включает отработку наложения повязок при наличии инородного предмета в ране живота, груди и конечностей.

Повязка при открытом переломе и иммобилизация — разные действия

При оказании первой помощи при переломах наложение стерильной повязки требуется не во всех случаях. Повязка нужна при наличии раны: она закрывает повреждение и участвует во временной остановке наружного кровотечения. При закрытом переломе открытой раны нет, поэтому задача повязки для раны отсутствует. При этом пострадавшему могут требоваться другие мероприятия первой помощи, включая иммобилизацию.

При открытом переломе возможны рана, кровотечение и выступающие костные отломки. Если отломки выступают в рану, прямое давление на них опасно. Согласно пункту 2 приложения № 2 к Порядку оказания первой помощи применяют давящую повязку и при необходимости кровоостанавливающий жгут. Давление не должно приходиться непосредственно на костный отломок.

Иммобилизация решает другую задачу — ограничивает движение поврежденной части тела. Повязка на рану и иммобилизация поэтому не взаимозаменяемы: первая связана с раной и кровотечением, вторая — со снижением подвижности травмированной области. Приложение № 2 к постановлению Правительства РФ № 2464 отдельно предусматривает практическую отработку первой помощи при переломах и способов иммобилизации.

Условный пример. Работник повредил голень металлической деталью. Если имеется рана с кровотечением, но костных отломков и инородного предмета в ней не видно, подготовленный участник помощи после обеспечения безопасности использует прямое давление и после остановки кровотечения — давящую повязку. Если из раны выступает костный отломок, давление непосредственно на него не выполняют: повязку формируют с учетом этого препятствия, а действия при переломе дополняют иммобилизацией в пределах освоенных навыков.

Какие виды повязок нужно различать на практике

При оказании первой помощи при ранениях виды повязок различают прежде всего по выполняемой задаче, а не по внешней форме бинтования:

• закрывающая повязка прикрывает поврежденную область перевязочным материалом;
• давящая повязка поддерживает механическое давление, необходимое для временной остановки наружного кровотечения;
• фиксирующая повязка при инородном теле удерживает предмет от смещения, не создавая давления непосредственно на него;
• окклюзионная, или герметизирующая, повязка относится к специальным действиям при травме груди;
• повязки при ожогах и термоизолирующие повязки применяются в других сценариях повреждения и не заменяют алгоритм остановки наружного кровотечения.

Эти ситуации представлены в темах 3 и 4 примерного перечня для программ обучения по первой помощи в приложении № 2 к Правилам, утвержденным постановлением Правительства РФ № 2464. Работодателю важно не превращать программу в изучение названий повязок: проверяемый результат — способность работника распознать ситуацию, выбрать допустимый способ и безопасно выполнить прием.

Что должно быть в аптечке для работы с раной

Требования к комплектации аптечки для оказания работниками первой помощи утверждены приказом Минздрава России от 24 мая 2024 года № 262н. Пункт 1 требований предусматривает, в частности, не менее двух пар медицинских перчаток, один кровоостанавливающий жгут, по четыре бинта двух установленных типоразмеров, две упаковки стерильных медицинских салфеток, фиксирующий рулонный лейкопластырь, бактерицидные пластыри и ножницы для перевязочного материала и ткани.

В аптечку также входят инструкция по оказанию первой помощи с ее использованием, блокнот, маркер или карандаш и футляр либо сумка. Наличие этих компонентов позволяет не только закрыть рану и зафиксировать перевязочный материал, но и выполнять действия с учетом личной безопасности оказывающего помощь.

При проверке аптечки недостаточно подтвердить наличие футляра с надписью. Рекомендуется сопоставить фактическое содержимое с пунктами 1 и 2 требований, утвержденных приказом № 262н: наименование, минимальное количество, размеры изделий и их пригодность к использованию. Отдельно следует убедиться, что работники знают место размещения аптечки и могут быстро распознать нужное изделие.

Ранее укомплектованные аптечки разрешено применять до окончания срока годности находящихся в них медицинских изделий, но не позднее 1 сентября 2027 года. Такое переходное правило установлено пунктом 2 приказа Минздрава России № 262н. Оно не означает, что можно использовать изделие с истекшим сроком годности.

Как работодателю проверить готовность работников

Постановление Правительства РФ № 2464 связывает подготовку не только с теорией, но и с практической отработкой. В теме о наружных кровотечениях и травмах названы прямое давление, давящая повязка, применение жгута, действия при инородном предмете, переломах и иммобилизация. Ответственность за определение работников, которым требуется обучение, организацию процесса и проверку знаний возлагается на работодателя.

Для внутреннего контроля можно использовать короткий практический сценарий. Работнику сообщают исходные условия и предлагают последовательно показать:

1. какие опасные факторы он проверит до контакта с пострадавшим;
2. как обеспечит собственную защиту;
3. как обнаружит продолжающееся наружное кровотечение;
4. когда применит прямое давление и чем подтвердит его эффективность;
5. как изменит действия при инородном предмете или выступающем костном отломке;
6. каким материалом из аптечки закрепит достигнутый результат;
7. как будет контролировать состояние пострадавшего после наложения повязки.

Такой сценарий показывает причинно-следственные связи лучше, чем вопрос о названиях повязок. Работник должен понимать, что выбор приема определяется источником опасности и характером повреждения: при обычной кровоточащей ране прямое давление снижает кровопотерю, а при выступающем предмете то же действие способно усилить травму.

Критические ошибки при наложении повязки

• Начинать помощь, не устранив непосредственную угрозу. Это создает второго пострадавшего и противоречит первому этапу установленной последовательности.
• Работать без медицинских перчаток при возможности их использовать. Контакт с кровью создает дополнительную опасность для участника помощи.
• Давить на инородный предмет или костный отломок. Такой прием способен вызвать дополнительное повреждение; повязка должна учитывать препятствие и фиксировать его.
• Считать любую повязку давящей. Свободно наложенный бинт может закрыть рану, но не поддерживать давление, необходимое для контроля кровотечения.
• Подменять иммобилизацию повязкой на рану. Эти мероприятия управляют разными последствиями травмы и при открытом переломе могут требоваться одновременно.
• Не оценивать результат после наложения. Сам факт использования бинта не доказывает, что кровотечение остановлено.

Готовность организации к таким происшествиям складывается из трех взаимосвязанных элементов: актуальной аптечки, практической подготовки работников и понятного порядка действий на конкретном рабочем месте. Если исключить любой из них, остаточный риск возрастает: даже полный комплект изделий бесполезен, когда работник не различает прямое давление и фиксацию инородного предмета, а отработанный навык трудно применить, если аптечка недоступна или не укомплектована.