Гипогликемия и диабетическое состояние на работе: алгоритм первой помощи

Короткий ответ: если работнику с сахарным диабетом стало плохо, оказывающий первую помощь не должен ставить диагноз или подбирать лечение. Сначала необходимо обеспечить безопасность, проверить наличие продолжающегося наружного кровотечения, сознание и дыхание. При потере сознания, нарушении дыхания, судорогах, быстром ухудшении или неясном состоянии нужно организовать вызов скорой медицинской помощи. Если пострадавший в сознании и сообщает о назначении лечащего врача, ему можно помочь принять ранее назначенный лекарственный препарат.

Этот порядок предназначен для оказания первой помощи взрослому пострадавшему на рабочем месте до медицинской помощи. Он не дает коллегам права самостоятельно выбирать препарат или его дозу. Нельзя пытаться дать что-либо внутрь человеку без сознания. Главная развилка для очевидца — не тип диабета и не предполагаемое название комы, а наличие сознания и дыхания.

Части 1 и 2 статьи 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяют первую помощь как мероприятия до оказания медицинской помощи и предусматривают ее проведение по утвержденным порядкам. Применимая последовательность установлена приложением № 2 к Порядку оказания первой помощи, утвержденному приказом Минздрава России от 3 мая 2024 года № 220н.

Почему нельзя начинать с определения вида диабетического состояния

Под словами «приступ при сахарном диабете» обычно понимают разные проявления: внезапную слабость, необычное поведение, спутанность сознания, судороги или потерю сознания. Первая помощь при таком приступе начинается не с определения уровня глюкозы или вида диабетической комы, а с универсальной оценки состояния. Похожая внешняя картина возможна при травме, отравлении и других острых состояниях, поэтому предположение о диабете не должно задерживать проверку жизненно важных функций.

Пункты 1–3 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н предусматривают оценку обстановки и обеспечение безопасных условий, обзорный осмотр для выявления продолжающегося наружного кровотечения, определение сознания и дыхания. Первая помощь при гипогликемии также начинается с этой последовательности, даже если окружающим достоверно известно, что человек болен диабетом.

Первая помощь диабетику не делится на разные первичные алгоритмы в зависимости от типа заболевания. Для ситуаций, которые описывают как «диабет 1 типа — первая помощь», «сахарный диабет 1 типа — первая помощь» или «сахарный диабет 2 типа — первая помощь», исходные действия одинаковы: безопасность, проверка кровотечения, сознания и дыхания. Сведения о типе заболевания и назначении врача становятся практически значимыми после этой проверки, если человек способен понимать вопросы и отвечать на них.

По той же причине первая помощь при сахарном диабете у взрослых не должна начинаться с выбора между гипогликемической и гипергликемической комой. Если сознание отсутствует, действия определяются наличием дыхания. Если человек в сознании, его опрашивают и используют только те сведения, которые сообщает сам пострадавший. Это и есть граница между первой помощью и медицинской диагностикой.

Выражения «сахарный диабет — первая медицинская помощь» и «первая медицинская помощь при сахарном диабете» употребляются в быту, однако применительно к действиям подготовленного коллеги корректен нормативный термин «первая помощь». Статья 31 Федерального закона № 323-ФЗ отделяет ее от последующей медицинской помощи.

Первая помощь при сахарном диабете: алгоритм действий

Отдельного специального порядка только для гипогликемии или гипергликемии приказ Минздрава России № 220н не устанавливает. Поэтому алгоритм первой помощи при сахарном диабете строится по общей последовательности приложения № 2 к этому приказу.

1. Оцените обстановку. Определите, не угрожают ли оказывающему помощь и пострадавшему работающий механизм, электрический ток, транспорт, огонь, химические вещества или иные опасные факторы. По возможности устраните непосредственную угрозу или обеспечьте перемещение пострадавшего в безопасное место без дополнительного травмирования.
2. Проверьте наличие продолжающегося наружного кровотечения. При его обнаружении примените предусмотренные порядком способы временной остановки. Нельзя объяснять потерю сознания диабетом, не проверив наличие травмы и очевидного кровотечения.
3. Определите наличие сознания. Обратитесь к человеку и оцените его реакцию. Если сознание сохранено, проведите опрос: что произошло, какое заболевание ему известно, назначал ли врач препарат для такого состояния и находится ли личный препарат при нем.
4. При отсутствии сознания обеспечьте проходимость дыхательных путей и проверьте дыхание. Пункт 3 приложения № 2 к приказу № 220н предусматривает запрокидывание головы с подъемом подбородка и определение дыхания с помощью слуха, зрения и осязания.
5. Выберите действия по результату проверки. При отсутствии признаков жизни призовите окружающих, организуйте вызов скорой медицинской помощи и проводите сердечно-легочную реанимацию на твердой ровной поверхности. Автоматический наружный дефибриллятор используют при его наличии. Если дыхание сохранено, но сознания нет, поддерживайте проходимость дыхательных путей, в том числе посредством устойчивого бокового положения, когда этому не препятствуют травма или другие причины, и вызовите скорую помощь.
6. Продолжайте контроль. До передачи пострадавшего медицинским работникам проверяйте сознание, дыхание, кровообращение и отсутствие наружного кровотечения. Пункт 9 приложения № 2 к приказу № 220н также предусматривает психологическую поддержку пострадавшего.

Такой алгоритм действий дает на каждом этапе проверяемый результат: устранена ли непосредственная опасность, есть ли кровотечение, сохранены ли сознание и дыхание. Если состояние изменилось, необходимо снова оценить фактические признаки, а не продолжать схему, выбранную по первоначальному предположению о диабете.

Что делать при гипогликемии, если пострадавший в сознании

Если человек отвечает связно, понимает обращенную речь и сообщает о гипогликемическом состоянии, его опрашивают и наблюдают за изменением состояния. Первая помощь пациенту при гипогликемическом состоянии ограничена правилами первой помощи: коллега не назначает лечение и не определяет дозировку.

Пункт 7 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н разрешает помогать пострадавшему в принятии лекарственных препаратов для медицинского применения, ранее назначенных ему лечащим врачом. Следовательно, оказание первой помощи при гипогликемическом состоянии может включать помощь именно с таким препаратом. Нельзя выбирать лекарство за пострадавшего, использовать препарат другого работника или самостоятельно решать, какое количество средства ему требуется.

Первая помощь при гипогликемии, если пострадавший в сознании, предполагает, что он способен участвовать в принятии назначенного средства. Можно помочь достать принадлежащий ему препарат и оказать помощь в пределах имеющейся подготовки и навыков. Если ответы становятся несвязными, человек перестает понимать просьбы, не может безопасно принять средство или его состояние быстро ухудшается, попытки дать что-либо внутрь прекращают. Далее организуют вызов скорой помощи и повторно проверяют сознание и дыхание.

Иными словами, ответ на вопрос «что делать при гипогликемии: первая помощь» зависит от наблюдаемого состояния. При сохраненном сознании проводят опрос, помогают с ранее назначенным врачом препаратом и контролируют состояние. При утрате сознания переходят к проверке дыхания и общему алгоритму. Доврачебная помощь при гипогликемии и первая медицинская помощь при гипогликемии — распространенные бытовые обозначения, но в законодательстве для действий до медицинской помощи используется термин «первая помощь».

Первая помощь при гипогликемии у диабетиков не предоставляет окружающим дополнительных полномочий только потому, что диагноз известен заранее. Эти сведения помогают провести опрос, но не отменяют обязательную проверку фактического состояния и не позволяют коллеге самостоятельно назначать лечение.

Условный пример. Работник остается в сознании, сообщает о диабете и указывает на личный препарат, ранее назначенный лечащим врачом. Коллега обеспечивает безопасное положение, помогает достать средство и контролирует состояние. Если работник перестает связно отвечать или теряет сознание, попытки дать что-либо внутрь прекращают, вызывают скорую помощь и проверяют дыхание. Это пример выбора действий по состоянию пострадавшего, а не схема лечения гипогликемии.

Потеря сознания, судороги и предполагаемая гипогликемическая кома

Потеря сознания и судороги требуют немедленной оценки признаков жизни, но сами по себе не позволяют немедицинскому работнику определить причину ухудшения. Для оказывающего помощь значимы наблюдаемые опасные признаки: пострадавший не реагирует, дыхание сохранено или отсутствует, возникли судороги. Действия выбирают по этим признакам, а не по предположению о гипогликемической коме.

Сознания нет, дыхание сохранено

После обеспечения проходимости дыхательных путей и проверки дыхания необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Подпункт 4.2 пункта 4 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н предусматривает при наличии признаков жизни и отсутствии сознания поддержание проходимости дыхательных путей посредством устойчивого бокового положения. Если из-за травмы или другой причины придать такое положение невозможно, предусмотрено запрокидывание и удержание головы с подъемом подбородка.

Первая помощь при гипогликемической коме не предполагает попыток напоить или накормить человека без сознания либо дать ему таблетку. Пункт 7 приложения № 2 разрешает помочь в принятии ранее назначенного препарата, но потерявший сознание пострадавший не может безопасно участвовать в его приеме. Первая доврачебная помощь при гипогликемической коме в такой ситуации сводится к поддержанию проходимости дыхательных путей, вызову скорой помощи и контролю состояния. Те же действия применимы, когда состояние называют гипокомой при сахарном диабете.

Сознания нет, нормального дыхания нет

При отсутствии признаков жизни необходимо призвать окружающих, организовать вызов скорой медицинской помощи и проводить сердечно-легочную реанимацию на твердой ровной поверхности. При наличии применяют автоматический наружный дефибриллятор. Эти мероприятия установлены подпунктом 4.1 пункта 4 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н.

Первая помощь при тяжелой гипогликемии и предполагаемой коме определяется фактически выявленным состоянием. Если признаки жизни появились, переходят к поддержанию проходимости дыхательных путей и продолжают контроль до передачи пострадавшего медицинским работникам. Таким образом, алгоритм первой помощи при гипогликемической коме — это проверка дыхания и выбор между поддержанием проходимости дыхательных путей и сердечно-легочной реанимацией.

Если возникли судороги

Подпункт 6.7 пункта 6 приложения № 2 к приказу № 220н предусматривает при судорожном приступе с потерей сознания не препятствовать судорожным движениям, предотвращать дополнительное травмирование головы, а после окончания приступа поддерживать проходимость дыхательных путей, в том числе посредством устойчивого бокового положения. После приступа необходимо проверить дыхание и организовать вызов скорой помощи.

Судороги нельзя считать доказательством снижения уровня глюкозы. Для очевидца это признак опасного состояния, требующий защиты пострадавшего от дополнительной травмы и последующей оценки жизненных функций.

Гипогликемия и гипергликемия: различается ли первая помощь

Первая помощь при гипогликемии и гипергликемии не должна превращаться в диагностику по внешним признакам. Приложение № 2 к приказу Минздрава России № 220н не устанавливает для немедицинского работника два самостоятельных диабетических алгоритма. В обоих случаях сначала оценивают безопасность, наличие продолжающегося наружного кровотечения, сознание и дыхание.

При предполагаемой гипергликемии первая помощь при сахарном диабете также не дает права самостоятельно подбирать лекарство. Допустима помощь с препаратом, ранее назначенным этому пострадавшему лечащим врачом. Если человек не может достоверно сообщить о назначении или безопасно участвовать в приеме средства, применяют общий алгоритм по сознанию и дыханию.

Поэтому первая помощь при гипергликемической коме — алгоритм действий, основанный на фактическом состоянии. При сохраненном дыхании и отсутствии сознания поддерживают проходимость дыхательных путей и вызывают скорую помощь. При отсутствии признаков жизни организуют вызов скорой помощи и начинают сердечно-легочную реанимацию. Никаких самостоятельных инъекций или подбора дозы общий порядок первой помощи не предусматривает.

Таблица применима и к предполагаемой гипогликемической, и к предполагаемой гипергликемической коме. Диагностика причины ухудшения и ее лечение относятся к медицинской помощи.

Как работодателю подготовить работников

Раздел IV Правил обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда, утвержденных постановлением Правительства РФ от 24 декабря 2021 года № 2464, регулирует обучение работников оказанию первой помощи. Пункт 33 относит к обучаемым категориям работников рабочих профессий, водителей, специалистов по охране труда, лиц, проводящих обучение и инструктажи с вопросами первой помощи, членов соответствующих комиссий, а также работников, к компетенциям которых нормативные правовые акты предъявляют требование уметь оказывать первую помощь. Иных работников работодатель вправе включить по своему решению.

Обучение можно проводить в составе обучения требованиям охраны труда или как самостоятельный процесс. Если разработана самостоятельная программа, ее продолжительность согласно пункту 36 Правил № 2464 составляет не менее восьми часов. Практические занятия должны занимать не менее 50 процентов общего количества учебных часов и проводиться с применением тренажеров, медицинских изделий и наглядных пособий.

Для работников соответствующих категорий можно организовать обучение по оказанию первой помощи с отработкой изменения сценария: пострадавший сначала отвечает, затем перестает реагировать; дыхание сохраняется или отсутствует. Пункт 37 Правил № 2464 требует завершать обучение проверкой знаний, умений и навыков. Поэтому проверка не должна ограничиваться вопросом о названии состояния: работник должен показать правильное действие при каждой развилке.

По состоянию на 15 сентября 2026 года вновь принимаемые и переводимые работники соответствующих категорий проходят обучение в срок, установленный работодателем, но не позднее 60 календарных дней после заключения трудового договора или перевода. Повторное обучение проводится не реже одного раза в три года. Эти сроки установлены пунктом 36 Правил № 2464 в редакции, действующей на дату подготовки статьи.

Как сформулировать практическое задание

Не следует требовать от обучаемого определить вид диабетической комы по внешним признакам. Полезнее последовательно менять условия задачи: «пострадавший отвечает связно», «ответы стали несвязными», «сознания нет, дыхание сохранено», «сознания и нормального дыхания нет». Проверяющий фиксирует, заметил ли работник изменение состояния и перешел ли к соответствующему этапу алгоритма.

Отдельная контрольная точка — действия с лекарством. Обучаемый должен объяснить, что помощь допустима только с препаратом, ранее назначенным этому пострадавшему лечащим врачом. Самостоятельный выбор лекарства или дозировки нельзя считать правильным выполнением задания.

Нужны ли препараты от гипогликемии в рабочей аптечке

Приказ Минздрава России от 24 мая 2024 года № 262н устанавливает требования к комплектации аптечки для оказания работниками первой помощи пострадавшим с применением медицинских изделий. В обязательный состав входят медицинские и иные изделия, включая маски, перчатки, устройство для искусственного дыхания, кровоостанавливающий жгут, перевязочные материалы, пластыри, спасательное изотермическое покрывало, ножницы и инструкцию по оказанию первой помощи.

Лекарственные препараты для коррекции гипогликемии в установленном приказом № 262н составе аптечки работников не предусмотрены. Поэтому их нельзя представлять как обязательный элемент такой аптечки. Личный препарат работника, назначенный его врачом, и аптечка организации имеют разное назначение.

Работодателю рекомендуется разъяснить это различие в ходе практического обучения: пункт 7 приложения № 2 к приказу № 220н допускает помощь пострадавшему в принятии ранее назначенного препарата, но не превращает аптечку первой помощи в запас лекарств для выбора коллегами. Вопросы получения, хранения и раскрытия работодателю сведений о диагнозе и лечении работника находятся за границами этого материала.

Короткая проверка готовности организации

• Определены категории работников, подлежащие обучению по пункту 33 Правил № 2464.
• Программа учитывает последовательность мероприятий из приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н.
• На практике проверяются оценка сознания и дыхания, устойчивое боковое положение и сердечно-легочная реанимация, а не умение угадывать вид диабетической комы.
• Работники понимают границу помощи с ранее назначенным пострадавшему препаратом.
• Аптечка укомплектована по приказу Минздрава России № 262н, а личное лекарство работника не считается частью ее обязательного состава.
• В учебном сценарии отрабатываются вызов скорой помощи, контроль состояния и передача пострадавшего медицинским работникам.