Фельдшер может за одну смену работать в салоне движущегося автомобиля, переносить пациента по мокрой лестнице, применять острые инструменты и оказывать помощь в условиях, которые работодатель заранее не контролирует. Поэтому профессиональные риски фельдшера нельзя достоверно оценить по одному названию должности. Работодателю нужно разобрать фактические операции, определить источники опасности и сценарии воздействия, проверить действующую защиту, а затем выбрать дополнительные меры.
Это правило применимо как к выездным бригадам скорой медицинской помощи, так и к фельдшерам здравпункта, кабинета или фельдшерско-акушерского пункта. Но набор рисков у них будет разным. Приведенный ниже рабочий пример ориентирован прежде всего на выездную бригаду и не является готовой универсальной картой для любой медицинской организации.
Статья 218 Трудового кодекса РФ требует в рамках системы управления охраной труда системно выявлять опасности, оценивать и снижать уровни профессиональных рисков. Опасность при этом описывают через источник, условия возникновения и потенциальные последствия. Следовательно, запись «биологический фактор» без указания операции, механизма контакта и возможного события недостаточна для выбора работающей меры.
Что должно попасть в карту рисков фельдшера
Карта профрисков фельдшера должна отвечать на практический вопрос: при какой операции, из-за какого источника и каким образом работник может получить травму или заболевание? После этого в ней фиксируют действующие меры и решение о том, требуется ли дополнительное снижение риска.
Удобная рабочая структура включает следующие сведения:
- подразделение, должность и конкретный вид работы;
- операцию или этап смены;
- место и условия выполнения операции;
- источник опасности;
- опасное событие и возможные последствия;
- работников, которые подвергаются воздействию;
- уже применяемые организационные, технические и защитные меры;
- оценку уровня риска по принятому работодателем методу;
- дополнительные меры, срок и ответственного за их выполнение;
- остаточный риск после внедрения мер;
- способ проверки того, что защита действительно работает.
Числовую шкалу и форму документа работодатель выбирает в рамках своей процедуры управления рисками. Однако сама шкала не заменяет описание сценария. Одинаковое значение вероятности может скрывать разные ситуации: укол использованной иглой, падение при переноске пациента и удар незакрепленным оборудованием требуют разных решений.
Если организации нужна не только форма, но и обследование фактических процессов, оценка профессиональных рисков должна охватывать рабочие места, маршруты, оборудование и сведения о происшествиях, а не сводиться к переносу типового перечня в таблицу.
Какие операции нужно разобрать у выездного фельдшера
Начинать оценку лучше не со списка факторов, а с маршрута работника в течение смены. Такой подход помогает увидеть место возникновения опасности и не потерять операции, которые выполняются за пределами медицинской организации.
Подготовка автомобиля и оборудования к выезду
До начала движения проверяют состояние салона, размещение медицинской аппаратуры и крепление носилок. Требования к охране труда для выездной бригады установлены разделом VI Правил по охране труда в медицинских организациях, утвержденных приказом Минтруда России от 18 декабря 2020 года № 928н. Пункты 40–41 связывают безопасность бригады с проверкой салона, крепления аппаратуры и носилок, а также с соблюдением мер безопасности во время движения.
В карте следует разделить как минимум два сценария. Первый — падение или удар работника при резком торможении и маневре. Второй — перемещение либо падение незакрепленного оборудования. Формулировка «опасность транспорта» объединяет эти события и затрудняет контроль: ремень безопасности не устраняет недостаточное крепление аппарата, а исправный фиксатор аппаратуры не защищает работника, который перемещается по салону во время движения.
Путь к пациенту и его перемещение
Источником опасности могут быть мокрые, скользкие, обледенелые и неровные поверхности, недостаточное освещение, узкие проходы, лестницы и препятствия на маршруте. В приложении № 1 к Примерному положению о системе управления охраной труда, утвержденному приказом Минтруда России от 29 октября 2021 года № 776н, отдельно приведены скользкие, обледенелые, зажиренные и мокрые опорные поверхности и связанное с ними падение.
Для фельдшера сценарий нужно уточнить: работник может идти с медицинской укладкой, поддерживать пациента или участвовать в переноске носилок. В каждом случае меняются обзор, устойчивость, доступность поручней и возможность выбрать безопасную траекторию. Действующими мерами могут быть исправная переносная подсветка, обувь с подходящими противоскользящими свойствами, предварительный осмотр пути и согласование действий участников переноски. Конкретный состав мер определяют после обследования реальных условий.
Осмотр пациента и медицинские манипуляции
При контакте с пациентом возникают биологические риски, в том числе возможность попадания крови и других биологических жидкостей на кожу или слизистые, а также заражения при контакте с патогенными микроорганизмами. Приложение № 1 к приказу Минтруда России от 29 октября 2021 года № 776н называет патогенные микроорганизмы источником заболевания работника и предусматривает соблюдение требований охраны труда, санитарно-гигиенических требований и применение СИЗ.
В карте нельзя объединять все биологические воздействия одной строкой. Воздушный или контактный путь передачи, разбрызгивание биологической жидкости и прокол кожи использованным острым инструментом — разные механизмы воздействия. Для них различаются защитные барьеры, порядок работы и признаки, по которым проверяют эффективность мер.
Пункт 45 Правил по охране труда в медицинских организациях, утвержденных приказом Минтруда России от 18 декабря 2020 года № 928н, регулирует действия при контакте с инфицированным материалом, кровью и биологическими жидкостями, а также при порезах и уколах. Поэтому в оценке следует учитывать не только профилактику контакта, но и готовность к действиям после происшествия. Проверяемый результат — работник знает установленный в организации порядок, необходимые средства доступны, а происшествие может быть зафиксировано и проанализировано.
Агрессия, животные и неконтролируемая обстановка
На выезде фельдшер может столкнуться с агрессивным пациентом, конфликтующими окружающими или угрозой нападения животного. Такие события нельзя описывать нейтральной формулировкой «эмоциональная нагрузка»: непосредственным последствием может быть травма, а условия возникновения связаны с поведением людей, животных и обстановкой на месте вызова.
Пункт 42 Правил, утвержденных приказом Минтруда России от 18 декабря 2020 года № 928н, предусматривает действия при агрессии пациента или окружающих и при угрозе нападения животных. В карте целесообразно отдельно показать, как передается информация об угрозе, каким образом работник вызывает поддержку и при каких признаках действует по установленному работодателем сценарию. Это организационные меры, эффективность которых проверяется не наличием инструкции в папке, а знанием порядка и доступностью связи.
Пожар и аварийное событие
Источниками опасности могут быть возгорание автомобиля, электрооборудования или материалов в помещении, где оказывается помощь. Пункт 44 Правил по охране труда в медицинских организациях устанавливает действия выездной бригады при пожаре. В оценке риска нужно учитывать конкретное место события: салон автомобиля, место стоянки или помещение пациента. От этого зависят путь эвакуации, возможность вывести пациента и доступ к средствам связи.
Пример карты профессиональных рисков фельдшера
Ниже приведен условный фрагмент. Уровни риска намеренно не выражены баллами: числовое значение зависит от метода, принятого работодателем, и от фактической частоты, тяжести последствий и надежности действующих мер.
| Операция | Источник и опасное событие | Возможные последствия | Что проверить в действующей защите | Возможное дополнительное решение |
|---|---|---|---|---|
| Работа в салоне во время движения | Резкое торможение; падение работника или перемещение незакрепленной аппаратуры | Удар, падение, травма | Крепление оборудования и носилок, состояние салона, соблюдение установленного порядка при движении | Устранить дефекты креплений; исключить свободное размещение предметов; контролировать состояние перед выездом |
| Подъем к пациенту по мокрой лестнице | Скользкая поверхность при переноске укладки | Падение, ушиб, травма конечностей | Освещение маршрута, состояние обуви, возможность пользоваться поручнем | Организовать предварительный осмотр пути и использовать исправную переносную подсветку |
| Инъекция или иная манипуляция острым инструментом | Случайный прокол кожи использованной иглой | Повреждение кожи, контакт с биологическим материалом | Организация безопасного обращения с острыми инструментами, доступность требуемых средств защиты и порядка действий после контакта | Изменить размещение емкости для использованного инструмента; отработать порядок сообщения о происшествии |
| Оказание помощи пациенту с агрессивным поведением | Удар, захват или иное физическое воздействие | Травма работника | Связь, передача информации об угрозе, знание порядка действий | Уточнить сценарий вызова поддержки и провести практическую проверку связи |
| Контакт с кровью или биологической жидкостью | Попадание материала на кожу или слизистые | Инфицирование или иное повреждение здоровья | Соответствие и состояние СИЗ, доступность средств для действий после контакта | Устранить разрыв между местом манипуляции и размещением защитных и аварийных средств |
Такая карта профессиональных рисков фельдшера становится рабочим документом только после обследования конкретного подразделения. Например, опасность падения нельзя считать управляемой исключительно потому, что работнику выдана обувь. Нужно проверить ее состояние, соответствие условиям, возможность освободить руку для поручня и наличие света на маршруте.
Как выбирать меры: от источника опасности к остаточному риску
Меры следует выбирать не по принципу «добавить еще один инструктаж», а по механизму опасного события. Сначала оценивают, можно ли устранить источник либо исключить опасную операцию. Если это невозможно из-за характера медицинской помощи, рассматривают технические и организационные решения, а затем необходимые СИЗ.
Для оборудования в автомобиле более сильной мерой будет надежное крепление и контроль его исправности, а не предупреждение «быть внимательнее». Для укола острым инструментом нужно прежде всего организовать безопасную последовательность манипуляции и удаление использованного изделия; СИЗ остаются частью защиты, но не отменяют риск прокола. Для агрессии ключевое значение имеют передача информации, связь и заранее установленный сценарий действий, поскольку работник не может устранить источник поведения пациента техническим ограждением во всех условиях выезда.
Статья 218 Трудового кодекса РФ разделяет профессиональные риски на риски травмирования и риски получения профессионального заболевания. Это различие полезно при анализе последствий. Один и тот же выезд может включать риск немедленной травмы при падении и риск заболевания вследствие биологического воздействия; объединять их в одну итоговую строку не следует.
После внедрения меры риск оценивают повторно в порядке, закрепленном работодателем. Остаточный риск — это не отметка о выполнении мероприятия, а риск, сохранившийся с учетом фактически работающей защиты. Если емкость для острого инструмента предусмотрена документами, но размещена так, что фельдшеру приходится переносить использованную иглу через салон, заявленная мера не устраняет опасную часть операции.
Откуда брать сведения для оценки, кроме должностной инструкции
Должностная инструкция показывает трудовую функцию, но обычно не раскрывает маршрут, нестандартную обстановку и причины происшествий. Статья 218 Трудового кодекса РФ указывает, что опасности обнаруживают, распознают и описывают в ходе контроля условий и охраны труда, расследования несчастных случаев и профессиональных заболеваний, а также при рассмотрении обстоятельств микроповреждений.
Для оценки работы фельдшера рекомендуется сопоставить:
- перечень фактически выполняемых операций и используемого оборудования;
- результаты осмотра автомобиля, салона, укладок, носилок и креплений;
- наблюдение за безопасной последовательностью типичных манипуляций;
- сведения о микротравмах, контактах с биологическими жидкостями и иных происшествиях;
- сообщения о неисправностях и недостатках на маршрутах;
- применяемые СИЗ, их состояние и соответствие выявленным опасностям;
- локальные сценарии действий при агрессии, пожаре и контакте с инфицированным материалом.
Сведения желательно обсуждать с самими фельдшерами и другими участниками бригады. Это организационная рекомендация, а не замена ответственности работодателя. Работник видит фактическую последовательность действий, но итоговая оценка должна также учитывать обязательные требования, техническое состояние оборудования и данные о происшествиях.
Когда карту нужно пересматривать
Оценка теряет практическую ценность, если после изменения процесса остается прежней. Основанием для проверки карты могут быть новое оборудование или способ его крепления, изменение состава укладки, новый автомобиль, изменение маршрутов и помещений, происшествие, микротравма либо выявленный случай, когда предусмотренная мера не сработала.
Пересмотр не следует сводить к замене даты на титульном листе. Нужно установить, какой сценарий изменился, появились ли новые источники опасности, сохранилась ли эффективность действующих мер и как это повлияло на остаточный риск. Если анализ микротравмы выявил неудобное размещение емкости для острого инструмента, результатом должно стать изменение организации операции и последующая проверка, а не только добавление строки «провести инструктаж».
Короткая проверка готовой карты
- Операции фельдшера описаны отдельно, а не заменены названием профессии.
- Для каждой опасности указан источник, условия возникновения и возможное событие.
- Работа в автомобиле, перемещение пациента, биологические контакты, острые инструменты, агрессия, животные и пожар учтены там, где они реально возможны.
- Действующие меры проверены на рабочем месте, а не перенесены из типового перечня.
- Дополнительные решения воздействуют на причину события, а не ограничиваются общим призывом соблюдать осторожность.
- После выполнения мероприятий определен остаточный риск и способ наблюдения за результатом.
Итоговая карта рисков фельдшера должна позволять руководителю увидеть не абстрактный перечень факторов, а управляемую цепочку: операция — источник опасности — опасное событие — последствия — действующая защита — дополнительная мера — остаточный риск. Именно такая структура помогает связать требования системы управления охраной труда с реальной работой медицинской бригады.
