Профессиональные риски медсестры: как выявить опасности и составить карту рисков

Профессиональные риски медсестры нельзя достоверно оценить только по названию должности. Процедурная, палатная, операционная медицинская сестра и сотрудник диагностического подразделения выполняют разные операции, применяют разное оборудование и взаимодействуют с разными источниками опасности. Поэтому работодателю нужен не типовой список для профессии в целом, а оценка реальной работы в конкретном отделении.

Профессиональные риски в работе медицинской сестры устанавливают по связке «операция — источник и условия возникновения опасности — опасное событие — последствие — действующая защита». В карту включают не только биологическое воздействие, но и уколы, порезы, попадание биологических жидкостей на слизистые, перемещение пациентов, скольжение и падение, применение дезинфицирующих средств, работу с оборудованием и другие фактически присутствующие опасности. Уровень каждого риска рассчитывают по методике, принятой работодателем: универсальные числовые значения для всех медицинских сестер использовать нельзя.

Статья 218 Трудового кодекса РФ требует проводить системные мероприятия по выявлению опасностей, оценке и снижению профессиональных рисков. Скопированная карта без обследования работы не обеспечивает содержательного выполнения этой задачи: она может не учитывать конкретные манипуляции, оборудование, условия отделения и причины происходивших микротравм.

Почему одной карты на всех медицинских сестер недостаточно

Карта профессиональных рисков медсестры должна соответствовать выполняемым работам. Даже сотрудники с одинаковой должностью могут иметь различный набор операций. Например, одна палатная медсестра раздает лекарственные препараты, измеряет показатели состояния пациентов, помогает им перемещаться и участвует в уходе. Другая дополнительно выполняет инъекции, отбирает биоматериал или сопровождает пациентов на исследования.

Пункты 19–23 Примерного положения о системе управления охраной труда, утвержденного приказом Минтруда России от 29 октября 2021 года № 776н, предусматривают выявление опасностей, оценку связанных с ними рисков и выбор метода с учетом характера деятельности и сложности процессов. Пункт 23 допускает использование разных методов для различных процессов и операций с учетом специфики деятельности.

Практически работу следует сначала разделить на повторяющиеся операции, а затем обследовать места их выполнения. Такая детализация предупреждает две противоположные ошибки:

• в карту попадает общий термин «биологическая опасность», но не указано, когда и каким образом может произойти воздействие;
• в документ механически включают все опасности медицинской организации, хотя конкретная медсестра с их источниками не взаимодействует.

Например, ионизирующее излучение нельзя автоматически включать в карту каждой медицинской сестры только потому, что в организации работает рентгеновский кабинет. Сначала устанавливают, выполняет ли сотрудник соответствующие операции и может ли находиться в зоне воздействия. Тот же принцип применяется к МРТ, ультразвуковым и лазерным установкам, физиотерапевтической аппаратуре и химическим веществам.

Какие операции нужно обследовать

Работу целесообразно рассматривать по ходу смены, не пропуская завершение манипуляций, перемещения между помещениями и возможные нештатные ситуации. Рекомендации, утвержденные приказом Минтруда России от 31 января 2022 года № 36, ориентируют работодателя на привязку опасностей к видам работ, рабочим местам, рабочим зонам, структурным подразделениям и возможным нештатным ситуациям. Поэтому должностной инструкции недостаточно: нужно пройти маршрут работника, наблюдать операции и обсудить затруднения с самой медсестрой.

Для палатной медицинской сестры исходный перечень операций может включать:

• прием и передачу смены, обход палат;
• измерение температуры, давления и других показателей;
• раздачу лекарственных препаратов и выполнение назначенных манипуляций;
• инъекции, работу с инфузионными системами и забор биоматериала, если это входит в фактическую работу;
• уход за пациентами, помощь при изменении положения тела и перемещении;
• сбор использованного инструментария, острых предметов и загрязненных материалов;
• обработку рабочих поверхностей и применение дезинфицирующих средств;
• использование медицинского и электрического оборудования;
• действия при уколе, порезе, разбрызгивании биологической жидкости, повреждении емкости или иной нештатной ситуации.

Это не готовый обязательный перечень. Его сверяют с фактическими обязанностями, локальными процедурами, оборудованием и наблюдением за сменой. Беседа только с руководителем подразделения может дать неполный результат: медсестра обычно точнее описывает тесноту возле кровати пациента, неудобное расположение контейнера, операции с необходимостью удерживать пациента и другие обстоятельства, влияющие на вероятность опасного события.

Перечень профессиональных рисков и опасностей для медсестры

Перечень опасностей формируют по конкретным операциям. Для каждой записи указывают выполняемую работу, источник и условия возникновения опасности, опасное событие и возможное последствие. В перечень включают фактически присутствующие биологические, травматические, химические, эргономические, физические и иные опасности, раскрывая сценарий воздействия на работника.

Формулировка «игла» называет предмет, но не объясняет риск. Практичнее записать: «контакт с использованной иглой при завершении инъекции или удалении инструмента — прокол кожи — колотая рана и возможный контакт с биологическим материалом». Аналогично вместо общей записи «мокрый пол» описывают операцию, место, возможность поскользнуться и последствие падения.

Кровь и другие биологические жидкости

Раздел IV приложения № 2 к Рекомендациям, утвержденным приказом Минтруда России от 31 января 2022 года № 36, относит к биологическим опасностям работу с бактериями, грибками и патогенными микроорганизмами, включая вирусы и их носителей. Для медицинской сестры источник нужно конкретизировать: пациент, кровь, иная биологическая жидкость, загрязненный инструмент, материал или поверхность.

Пункт 216 Правил по охране труда в медицинских организациях, утвержденных приказом Минтруда России от 18 декабря 2020 года № 928н, прямо называет возможные события при работе с кровью и другими биологическими жидкостями: уколы шприцами и иными колющими предметами, порезы при обращении с пробирками и контаминированными инструментами, контакт слизистых с биологическими жидкостями при разбрызгивании.

В карте эти сценарии следует разделять. Укол иглой, порез загрязненным инструментом и попадание жидкости в глаза имеют разные причины и требуют неодинаковых мер контроля. Одна строка «риск инфицирования» скрывает механизм события и не позволяет проверить, достаточна ли защита.

Острые инструменты и стекло

Опасное событие возможно не только во время манипуляции. Нужно проверить передачу инструмента, его временное размещение после использования, перенос к месту удаления, состояние контейнера и действия при падении острого предмета.

Пункт 223 приказа Минтруда России № 928н требует осторожно обращаться с острым медицинским инструментарием, не надевать колпачок на использованную иглу, не ломать и не сгибать ее вручную. Использованные одноразовые острые инструменты после дезинфекции утилизируют в твердых контейнерах. Эти требования сопоставляют с реальной организацией рабочего места. Если контейнер расположен далеко, недоступен во время операции или переполнен, упоминание его в инструкции само по себе не подтверждает эффективный контроль риска.

Перемещение пациентов и физическая нагрузка

При помощи маломобильному пациенту возможны неудобная рабочая поза, чрезмерное усилие, потеря равновесия и падение работника либо пациента. Для оценки уточняют состояние пациента, число участвующих сотрудников, наличие вспомогательных средств, расстояние перемещения, высоту кровати и свободное пространство возле нее.

Если операцию выполняют несколько работников, организационной мерой может быть согласование действий до начала перемещения. Проверяемый учебный результат — способность медсестры воспроизвести безопасную последовательность, применить предусмотренное приспособление и остановить действие, когда пациент, оборудование или окружающая обстановка изменились. Простая подпись об ознакомлении с картой такого навыка не подтверждает.

Скольжение, падение и столкновение

Источниками опасности могут быть мокрый пол, препятствия в проходе, провода, пороги, недостаточная видимость или движение по отделению при срочном вызове. При обследовании проходят реальный маршрут: пост, палаты, процедурное помещение, санитарные комнаты и место сбора отходов. Запись «падение на одном уровне» становится пригодной для управления риском после указания места и условий возникновения события.

Дезинфицирующие средства и медицинское оборудование

При работе с химическими средствами проверяют фактически применяемые продукты, способы приготовления и использования растворов, возможность контакта с кожей и глазами, пролива или образования аэрозоля. Меры безопасности устанавливают по применимым требованиям и инструкции на конкретное средство, а не переносят из карты другого подразделения.

При использовании медицинской техники обследуют подключение, настройку, обработку, перемещение и действия при неисправности. Проверяют исправность оборудования, режим его работы, инструкции и реальные действия сотрудника. Специальные опасности диагностического оборудования включают только при наличии соответствующей работы и возможного воздействия. Наличие аппаратуры в медицинской организации само по себе не означает, что ее опасности воздействуют на каждую медсестру.

Нештатные ситуации и микротравмы

Статья 218 Трудового кодекса РФ предусматривает выявление опасностей в ходе контроля условий и охраны труда, расследования несчастных случаев и профессиональных заболеваний, а также при рассмотрении причин и обстоятельств событий, приведших к микроповреждениям. Следовательно, сведения об уколах, порезах и других микротравмах являются исходными данными для проверки и пересмотра карты.

Пункт 240 приказа Минтруда России № 928н предусматривает при микротравме обработку слизистых и кожных покровов пострадавшего и оповещение старшей медсестры и заведующего отделением или кабинетом. По пункту 220 в кабинете подразделения, где возможен контакт персонала с кровью и биологическими жидкостями, должна находиться укладка экстренной профилактики парентеральных инфекций. При оценке риска проверяют не только наличие установленного порядка, но и фактическую доступность предусмотренных средств и готовность работника выполнить нужные действия.

Как определить начальный уровень риска

После выявления опасного события сначала оценивают риск при фактически действующих мерах защиты, до новых мероприятий. Для каждой строки описывают сценарий: кто выполняет работу, где и как часто возникает контакт, почему может произойти событие, каковы возможные последствия. Отдельно отмечают нештатные условия, например резкое движение пациента или переполнение контейнера.

1. Соберите исходные данные: наблюдения за операциями, частоту и продолжительность контакта, сведения о микротравмах и происшествиях, состояние оборудования, инструкции, подготовку работников. Отсутствие зарегистрированных происшествий само по себе не доказывает отсутствие риска.
2. Проверьте существующие меры на месте: доступен ли контейнер, соблюдается ли запрет повторного закрывания иглы, применяются ли нужные СИЗ, умеет ли работник безопасно выполнить операцию. Мера, только записанная в инструкции, не считается доказанно эффективной.
3. По шкале выбранной методики определите вероятность конкретного события с учетом частоты контакта, условий и проверенной защиты. Запишите, какие наблюдения и данные обосновывают категорию или балл. При недостаточных данных укажите неопределенность и соберите недостающие сведения, не занижая риск произвольно.
4. Определите тяжесть возможных последствий именно этого события по критериям той же методики. Не подменяйте возможный вред уже случившимся легким повреждением и не снижайте тяжесть только из-за наличия перчаток: проверьте, влияет ли мера на последствия, вероятность или оба показателя.
5. Получите начальный уровень по правилу методики: например, в балльной матрице перемножьте вероятность и тяжесть и сопоставьте результат с ее границами. Зафиксируйте баллы, основания, действующую защиту и итоговый уровень; затем определите приоритет и дополнительные меры.

Пункты 5–9 Рекомендаций по приказу Минтруда № 926 ориентируют выбор метода на особенности деятельности, последствия и доступность данных; конкретный метод работодатель выбирает самостоятельно. Пункт 38 описывает балльную матрицу с умножением вероятности на тяжесть. Это один из методов, а не единая обязательная формула и шкала для всех медсестер. Начальную и повторную оценки сравнивают по одной принятой методике; обещанное мероприятие не учитывают как уже выполненную защиту.

Как оформить карту рисков палатной медсестры

Единой обязательной формы карты приведенные документы не устанавливают. Работодатель выбирает форму в рамках СУОТ и применяемой методики оценки. Карта рисков палатной медсестры должна позволять установить, из каких обстоятельств получен уровень риска и какие меры контролируют конкретное опасное событие.

Для палатной медсестры сначала указывают конкретное отделение, смену и фактические обязанности, затем проходят маршрут: палаты, пост, места манипуляций, хранения и удаления инструментов. Каждую операцию и самостоятельное опасное событие записывают отдельной строкой. Проверяют условия у кровати пациента, помощь при перемещении, доступность контейнера и средств защиты, нештатные действия. После определения вероятности, тяжести и начального уровня добавляют меры, ответственного, срок и результат проверки; карту уточняют с работником и знакомят его с результатами. Перечень полей ниже — практическая структура, а не утвержденная универсальная форма.

Связь между полями позволяет проверить вывод: подразделение и должность определяют, чью работу обследовали; операция и место задают ситуацию; источник и условия объясняют опасное событие, а последствия — возможный вред. Действующие технические, организационные, санитарно-гигиенические меры и СИЗ описывают уже имеющуюся защиту. Вероятность, тяжесть и их обоснование дают начальный уровень риска по принятой методике. Дополнительные меры связывают с ответственным и сроком, а результат повторной оценки записывают после выполнения и проверки мер.

Практичная карта рисков медсестры может содержать следующие графы:

1. подразделение, должность или группа рабочих мест;
2. операция и место ее выполнения;
3. источник и условия возникновения опасности;
4. опасное событие: что может произойти при этой операции;
5. возможные последствия для здоровья работника;
6. действующие технические, организационные, санитарно-гигиенические меры и применяемые СИЗ;
7. показатели вероятности и тяжести по принятой методике;
8. итоговый уровень риска и обоснование результата;
9. дополнительные меры, ответственный и срок;
10. результат повторной оценки после выполнения мер.

Если организации требуется обследовать рабочие места, сформировать реестр опасностей и подготовить карты, оценка профессиональных рисков должна охватывать реальные медицинские процессы, а не ограничиваться одинаковыми шаблонами по штатному расписанию.

Ознакомление медсестры с картой полезно строить вокруг проверяемых действий: где расположен контейнер, как удалить острый инструмент, какие СИЗ применить при угрозе разбрызгивания, кому сообщить о микротравме. Специалисту, организующему процедуру, нужно уметь связывать операцию, опасное событие, уровень риска и защитную меру; на отработку такой логики направлено обучение оценке профессиональных рисков.

Условный пример карты профессиональных рисков медсестры

Условный пример, не готовая карта реального отделения. Палатная медицинская сестра выполняет подкожные инъекции и удаляет использованные острые инструменты. Ниже показаны разные события при этих операциях. Состав действующей защиты проверяют на месте, а баллы определяют по принятой у работодателя методике.

Например, для строки об удалении использованной иглы фиксируют операцию и место, источник опасности — загрязненный острый инструмент, событие — прокол кожи при лишнем переносе к контейнеру, последствие — рану и возможный контакт с биологическим материалом. Действующая защита — перчатки, запрет закрывать или сгибать иглу, твердый контейнер. Если контейнер стоит далеко, это сохраняющееся условие риска, а не доказательство достаточной защиты.

Учебный расчет. Для демонстрации возьмем условную матрицу 3 × 3: вероятность 1 — редкое, 2 — возможное, 3 — частое событие; тяжесть 1 — легкие, 2 — умеренные, 3 — тяжелые последствия. Риск R = P × S; в этом примере 1–2 балла считаем низким, 3–4 — средним, 6–9 — высоким уровнем. Эти шкалы и границы придуманы только для объяснения, не установлены законом и не являются результатом обследования медсестры.

Допустим, наблюдение подтвердило регулярный лишний перенос использованной иглы, а перчатки и правила обращения не устраняют возможность прокола. В учебных условиях событие оценено как возможное, P = 2; потенциально тяжелые последствия контакта с загрязненным инструментом дают S = 3. Начальный риск с учетом имеющейся защиты: R = 2 × 3 = 6, высокий по условной шкале. Обоснование обоих баллов и фактические условия записывают в карту, а не подставляют по названию профессии.

Для этой строки планируют удобное безопасное размещение контейнера без лишнего переноса иглы и проверку навыков удаления инструмента; назначают конкретного ответственного и срок. Только после выполнения мер и наблюдения за их работой повторяют оценку. Если в учебном примере подтверждено снижение вероятности до P = 1, при прежней тяжести S = 3 остаточный риск равен 3, средний по той же шкале. До проверки эффективности новый балл не принимают; если риск остается неприемлемым по методике работодателя, нужны дополнительные меры. Вероятность и тяжесть для остальных строк оценивают отдельно.

Как выбрать меры и проверить результат

Записи «провести инструктаж» или «применять СИЗ» недостаточно, если из них неясно, какая причина опасного события устраняется. Пункт 89 Рекомендаций, утвержденных приказом Минтруда России от 28 декабря 2021 года № 926, предлагает рассматривать меры по иерархии: исключение опасной работы или источника, замена менее опасным решением, технические методы, административные меры и использование СИЗ.

Для риска укола сначала оценивают организацию операции и удаления инструмента: можно ли исключить лишнюю передачу и перенос иглы, удобно ли размещен твердый контейнер, не возникает ли потребность повторно закрывать иглу колпачком. Затем проверяют организационные правила, подготовку работника и СИЗ. Перчатки обязательны в предусмотренных правилами случаях, но они не устраняют острый предмет как источник травмы.

При угрозе разбрызгивания пункт 219 приказа Минтруда России № 928н требует выполнять работы в масках и защитных очках, а при необходимости использовать защитные экраны, водонепроницаемые фартуки или дополнительный одноразовый халат. Пункты 217 и 223 устанавливают требования к санитарной одежде, перчаткам и индивидуальной защите при соответствующих работах. В карте фиксируют не просто наличие СИЗ на складе, а защиту, применимую и доступную при конкретной операции.

После определения величины и уровня каждого риска пункт 90 приказа Минтруда России № 926 рекомендует разработать план мероприятий. Пункты 91–92 предусматривают повторную оценку после реализации защитных мер. Проверяемым результатом становится изменение условий работы и пересчет риска по методике работодателя, а не только отметка о выполненном мероприятии.

Как проверить готовую карту

Перед утверждением документа сопоставьте его с пятью контрольными вопросами:

• Все ли фактические операции конкретной медсестры рассмотрены, включая завершение манипуляций и нештатные ситуации?
• Разделены ли источник опасности, опасное событие и последствие?
• Подтверждены ли действующие меры наблюдением на рабочем месте, а не только локальными документами?
• Понятно ли из дополнительной меры, что изменится, кто организует действие и как будет проверен результат?
• Учтены ли сведения о микротравмах, изменения оборудования, рабочих мест и состава выполняемых операций?

Если на один из этих вопросов нельзя ответить по карте и материалам обследования, документ следует уточнить до окончательного определения или пересмотра уровня риска. Тогда карта профессиональных рисков медсестры становится рабочим инструментом: руководитель видит причины приоритетных проблем, а сотрудник понимает, какое безопасное действие от него ожидается в конкретной ситуации.