Выбор места наложения кровоостанавливающего жгута на конечность

Краткий ответ: кровоостанавливающий жгут на конечность предназначен для временной остановки продолжающегося наружного кровотечения на поврежденной руке или ноге. Приказ Минздрава России от 24 мая 2024 г. № 262н предусматривает в аптечке работников не менее одного ручного многоразового или одноразового жгута на верхнюю или нижнюю конечность.

При известном месте ранения жгут размещают на 5-7 см выше раны, между раной и сердцем, а не поверх раны и не ниже нее. На коленный или локтевой сустав его не накладывают: если выбранный участок приходится на сустав, отступают на 5-7 см выше сустава. Если источник кровотечения скрыт одеждой и место ранения неизвестно, жгут размещают на конечности максимально близко к туловищу. Это правила практической техники из учебного пособия Минздрава России «Первая помощь» 2025 года; они не являются дословными требованиями приказа № 220н о сантиметрах.

Жгут применяют не при любом появлении крови. Пункт 2 приложения № 2 к Порядку оказания первой помощи, утвержденному приказом Минздрава России от 3 мая 2024 г. № 220н, предусматривает обзорный осмотр для выявления продолжающегося наружного кровотечения. Выбор между прямым давлением, давящей повязкой и жгутом зависит от установленных обстоятельств и результата уже выполненного мероприятия.

Что устанавливают нормативные документы

Части 1 и 2 статьи 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ определяют первую помощь как комплекс мероприятий, проводимых до оказания медицинской помощи, и требуют оказывать ее по утвержденным порядкам. Такие порядки включают состояния, мероприятия и последовательность их проведения. Локальная памятка работодателя может помогать работнику ориентироваться в действиях, но не должна заменять установленную последовательность самостоятельно разработанной медицинской методикой.

Наружные кровотечения включены в перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, в приложении № 1 к Порядку, утвержденному приказом Минздрава России № 220н. Пункт 2 приложения № 2 называет несколько способов временной остановки продолжающегося наружного кровотечения:

• прямое давление на рану;
• наложение давящей повязки;
• наложение кровоостанавливающего жгута.

Способы наложения жгута на конечность нельзя рассматривать отдельно от этой последовательности. Если прямое давление остановило кровотечение, Порядок предусматривает давящую повязку. Если давление невозможно, опасно или неэффективно, применяют давящую повязку и (или) жгут. В качестве примеров обстоятельств, при которых давление может быть невозможно или опасно, названы инородное тело в ране и открытый перелом с костными отломками, выступающими в рану.

Отдельная развилка действует при обширном повреждении или отрыве конечности: если кровотечение не останавливается прямым давлением и (или) давящая повязка неэффективна, применяется кровоостанавливающий жгут. Следовательно, место наложения жгута при наружном кровотечении нельзя выбирать в отрыве от характера повреждения и эффективности предыдущего способа.

На какие конечности можно накладывать жгут

Приказ Минздрава России № 262н дает определенный ответ на вопрос, на какие конечности накладывают кровоостанавливающий жгут из аптечки работников: изделие предназначено для верхней или нижней конечности, то есть для поврежденной руки или ноги. Наложение кровоостанавливающего жгута на конечности не означает, что это же изделие можно по аналогии применять на шее, голове, груди, животе или в области таза.

Жгут применяют на руке или ноге при сильном кровотечении, которое нельзя остановить другими способами. Подходящий участок не ограничивается только плечом или бедром: пособие Минздрава прямо допускает эффективное наложение на предплечье и голень. Главное - расположение выше источника кровотечения, отсутствие сустава под жгутом, соответствие конструкции изделия и прекращение крови.

При отрыве или неполном отрыве конечности жгут располагают на 5-7 см выше зоны отрыва, без прямого давления на эту рану. При обширном разрушении или множественном повреждении конечности, когда давление явно неэффективно, не следует терять время на заведомо безрезультатные попытки: пособие предусматривает немедленное наложение жгута. Приказ № 220н отдельно закрепляет его применение при обширном повреждении или отрыве и неэффективности давления и (или) повязки.

При артериальном кровотечении из конечности, требующем жгута, действует то же правило: выше раны, со стороны сердца, обычно на 5-7 см от повреждения, с переносом выше сустава при необходимости. Нельзя выбирать участок ниже раны, потому что это не перекроет приток крови к повреждению. Конструкцию и способ фиксации обязательно сверяют с инструкцией конкретного жгута.

Как выбрать участок выше раны

При обзорном осмотре выясняют, продолжается ли сильное наружное кровотечение и видна ли рана. При видимой ране находят участок на 5-7 см ближе к туловищу; если он приходится на локоть или колено, переходят на 5-7 см выше соответствующего сустава. Если место ранения неизвестно, не задерживают остановку сильного кровотечения ради поиска точного расстояния под одеждой: жгут размещают максимально близко к туловищу на поврежденной конечности.

Обычный эластичный жгут размещают поверх одежды или тканевой (бинтовой) прокладки, а не на голой коже. Для некоторых турникетов инструкция изготовителя предусматривает наложение на голое тело: это исключение зависит от конкретного изделия, а не распространяется на любую эластичную ленту. Не закрывайте наложенный жгут одеждой или повязкой.

Правила выбора способа по приказу № 220н и практические ориентиры пособия дополняют друг друга. Расстояние 5-7 см применяют с учетом раны и суставов, а правило максимально высокого размещения - когда место ранения неизвестно. Запоминать одну одинаковую точку для любой травмы руки или ноги неправильно.

Когда давящая повязка применяется вместо жгута

Таким образом, вместо жгута можно использовать давящую повязку не по упрощенной формуле «для одного сосуда — повязка, для другого — жгут». Если прямое давление остановило кровь, приказ № 220н прямо предусматривает последующее наложение давящей повязки. Если давление невозможно, опасно или неэффективно, Порядок допускает повязку и (или) жгут.

Нельзя также строить две жесткие инструкции исключительно для предполагаемого артериального и венозного кровотечения. В условиях плохого освещения, загрязненной одежды, смешанной травмы или нескольких ран первоначальная оценка вида поврежденного сосуда может оказаться ошибочной. Решение связывают прежде всего с продолжающимся наружным кровотечением, возможностью прямого давления и фактическим результатом мероприятия.

При предполагаемом венозном кровотечении сначала применяют прямое давление, если оно возможно и безопасно, затем давящую повязку при остановке крови. Если сильное кровотечение продолжается и требуется жгут, его также накладывают выше раны, между раной и сердцем, с теми же ограничениями для суставов. Накладывать жгут ниже раны для остановки венозного кровотечения не следует: пособие Минздрава прямо предостерегает от этого приема.

Жгут и прямое давление на рану — разные мероприятия

Прямое давление выполняют именно на рану: ее закрывают салфеткой, бинтом или тканью и прижимают рукой с силой, достаточной для остановки крови, защищая руки медицинскими перчатками. Жгут не размещают поверх повреждения: он сдавливает конечность выше раны и перекрывает кровоток к ней. После наложения жгута на саму рану накладывают давящую повязку, не закрывая ею жгут.

Это различие особенно существенно при инородном теле и открытом переломе с выступающими в рану костными отломками. Пункт 2 приложения № 2 к приказу № 220н прямо учитывает такие обстоятельства при выборе давящей повязки и (или) жгута вместо прямого давления.

Алгоритм действий при наружном кровотечении

Следующий порядок наложения жгута на конечности передает подтвержденную логику приказа № 220н, но не заменяет практическую отработку техники конкретного изделия.

1. Оценить обстановку. Определить угрозы для оказывающего помощь, пострадавшего и окружающих. По возможности устранить опасные факторы и обеспечить собственную безопасность, в том числе с помощью медицинских перчаток.
2. Провести обзорный осмотр. Установить наличие продолжающегося наружного кровотечения и его источник. Недостающие сведения нельзя заменять предположением о виде поврежденного сосуда.
3. Применить прямое давление, если оно возможно и безопасно. Если кровь остановилась, наложить давящую повязку.
4. Оценить ограничения и результат. Если прямое давление невозможно, опасно или неэффективно, применить давящую повязку и (или) кровоостанавливающий жгут. При инородном теле и открытом переломе нельзя механически воспроизводить обычное давление на рану.
5. Учесть масштаб травмы. При обширном повреждении или отрыве конечности и неэффективности давления и (или) повязки применить жгут.
6. Использовать практически освоенное изделие. Техника наложения жгутов на конечности должна быть отработана до происшествия с учетом конструкции жгута, доступного на рабочем месте.
7. Проверить результат и продолжить первую помощь. Контрольный результат рассматриваемого мероприятия — прекращение продолжающегося наружного кровотечения. После этого продолжают последовательность первой помощи по приказу № 220н.

При эффективном наложении кровоток в конечности полностью прекращается и наружное кровотечение останавливается. Сильная боль и дискомфорт возможны, но сами по себе не доказывают результат: проверяют именно прекращение крови. Если кровь продолжает идти, результат не достигнут; для эластичного жгута давление усиливают следующим туром, для турникета продолжают поворачивать вороток до остановки и фиксируют его. Нельзя ослаблять жгут только потому, что пострадавшему больно.

Алгоритм наложения жгута на конечность нельзя сокращать до команды «увидел кровь — затяни жгут». Такая формула пропускает безопасность, обзорный осмотр, оценку возможности прямого давления, выбор повязки и проверку результата. Именно эти пропуски создают ложную готовность: работник помнит отдельное движение, но не понимает условия его применения.

Техника для эластичного жгута и турникета

Сначала выбирают описанный выше участок: на 5-7 см выше известной раны, с переносом выше сустава; при неизвестном месте ранения - максимально близко к туловищу. Эластичный жгут накладывают через одежду или тканевую прокладку, турникет - по инструкции изготовителя.

1. Эластичный жгут заводят за конечность, растягивают и оборачивают вокруг нее. Первый растянутый тур должен остановить кровь; если этого не произошло, давление усиливают следующим туром. Применяют минимально достаточное для прекращения кровотечения давление.
2. Последующие туры эластичного жгута примерно наполовину перекрывают предыдущие; после прекращения крови они служат фиксации. Концы закрепляют способом, предусмотренным конструкцией изделия.
3. У турникета плотно оборачивают ленту вокруг конечности, пропускают через пряжку и закрепляют липучкой. Вороток поворачивают до остановки крови, затем фиксируют предусмотренным изготовителем способом.

Контроль конечности и помощь после наложения

После остановки крови рану закрывают давящей повязкой, а жгут оставляют видимым. Точное время наложения записывают на предусмотренном месте изделия, на записке под жгутом либо маркером на открытом участке тела. Конечность обездвиживают и утепляют доступным способом, не скрывая жгут. Вызовите 112 или 103, сообщите о кровотечении и времени наложения, обеспечьте скорейшую передачу медицинским специалистам.

Продолжайте контроль кровотечения, сознания и дыхания. Если сознания нет, обеспечьте проходимость дыхательных путей и проверьте дыхание. При отсутствии дыхания переходите к сердечно-легочной реанимации, обеспечив вызов скорой помощи и используя автоматический наружный дефибриллятор при наличии. При сохраненном дыхании и отсутствии сознания придайте устойчивое боковое положение; если повернуть невозможно из-за травмы, поддерживайте проходимость дыхательных путей запрокидыванием головы с подъемом подбородка. Наблюдение продолжают до передачи пострадавшего.

Пособие Минздрава называет относительно безопасный срок жгута 2 часа независимо от температуры воздуха, но это не разрешение ждать помощи два часа и не гарантия отсутствия повреждения. Снятие жгута, находящегося на конечности более 2 часов, вне медицинской организации не рекомендуется. Не ослабляйте его по произвольному таймеру или только из-за боли.

Для очевидной задержки эвакуации более 2 часов пособие описывает отдельную попытку ослабления через 1-1,5 часа после наложения: сначала выполнить прямое давление на рану, затем ослабить жгут на 15 минут, после этого наложить повторно и больше не снимать до передачи медицинским специалистам. Если кровь возобновилась, несмотря на прямое давление, немедленно затянуть жгут. Это условный прием при задержке эвакуации, а не регулярное отпускание жгута и не повод откладывать вызов помощи.

Ситуации, которые нельзя приравнивать к обычной ране конечности

При ранении шеи или горла нельзя затягивать жгут вокруг всей шеи по аналогии с конечностью. Необходимо немедленно остановить наружное кровотечение прямым давлением на рану, если это безопасно, и организовать вызов 112 или 103. Пособие Минздрава описывает последующую давящую повязку с проведением через подмышку на стороне, противоположной ране; допускаемый жгут достаточного размера в этой конструкции служит для фиксации повязки, а не для кругового сдавливания всей шеи. Такой прием требует практического обучения и не является выбором точки на руке или ноге.

На конечности жгут не размещают непосредственно на ране, ниже нее или на локтевом и коленном суставах. При попадании расчетного участка на сустав выбирают место на 5-7 см выше сустава. Эластичный жгут не накладывают на обнаженную кожу: нужна одежда или тканевая прокладка, кроме предусмотренного изготовителем способа для некоторых турникетов. Нельзя переносить круговое сдавливание конечности на шею, голову, грудь, живот или таз.

Длительное сдавление конечности связано с отдельной задачей безопасного освобождения пострадавшего и не означает, что жгут автоматически нужен без продолжающегося наружного кровотечения. Спасательный алгоритм освобождения здесь не рассматривается. Если имеется сильное наружное кровотечение, действуют по описанным условиям первой помощи; при сохраняющейся опасности место происшествия прежде всего должно быть безопасным.

Такой же осторожный подход требуется при нескольких ранах, сочетании кровотечения с переломом и неясном источнике крови. Сначала фиксируют доступные обстоятельства, затем выбирают мероприятие по приказу № 220н и проверяют результат. Предположение о единственном повреждении не должно подменять обзорный осмотр.

Чем нельзя заменять штатный жгут в аптечке

Пункт 4 требований, утвержденных приказом Минздрава России № 262н, предусматривает комплектацию аптечки зарегистрированными медицинскими изделиями. Пластиковые стяжки и хомуты вместо кровоостанавливающего жгута не являются штатным исполнением позиции 4 пункта 1 требований. Работодателю не следует помещать их в аптечку и обозначать в памятке как равноценную замену предусмотренному медицинскому изделию.

Приложение № 2 к Правилам обучения по охране труда, утвержденным постановлением Правительства РФ от 24 декабря 2021 г. № 2464, предусматривает практическую отработку применения табельного и импровизированного кровоостанавливающего жгута. Но содержание учебного занятия не изменяет обязательный состав аптечки: фактическую комплектацию проверяют отдельно по приказу № 262н.

Для комплектации аптечки проверяют назначение изделия для верхней или нижней конечности, его тип и регистрацию, а не считают любой бытовой хомут медицинским жгутом. Импровизированный прием первой помощи не дает работодателю права заменить обязательное штатное оснащение пластиковыми стяжками.

Жгут-закрутка и подручные средства

При отсутствии штатного изделия пособие описывает импровизированный жгут из тесьмы, платка, галстука или подобной ткани: сделать петлю на выбранном участке выше раны, вставить прочный деревянный или металлический прут и закручивать до прекращения кровотечения. После достижения результата прут прибинтовывают к конечности, чтобы петля не раскрутилась. Сохраняются те же правила места, видимости, указания времени и последующего контроля. Значительное ослабление крови еще не равно ее полной остановке.

Безопасность, эффективность и удобство подручного жгута значительно ниже, чем штатного. Пособие не рекомендует табельные или импровизированные жгуты шириной менее 2,5 см. Узкие пластиковые стяжки и хомуты нельзя считать равноценной заменой: они не соответствуют этому ориентиру и не являются предусмотренным для аптечки зарегистрированным изделием. При возможности продолжают прямое давление и вызывают помощь, а не теряют время на ненадежную самодельную конструкцию.

Как работодателю проверить обучение и аптечку

Постановление Правительства РФ № 2464 предусматривает в программе обучения первой помощи изучение способов временной остановки наружного кровотечения и практическую отработку прямого давления, давящей повязки, табельного и импровизированного жгута. Следовательно, навык нельзя сформировать только чтением памятки или просмотром изображения.

В рамках обучения по оказанию первой помощи пострадавшим следует отрабатывать всю развилку: оценку обстановки, обзорный осмотр, выбор способа, применение конкретного изделия, контроль прекращения кровотечения и продолжение установленной последовательности. Иначе работник может освоить механическое затягивание жгута, не понимая, когда этот способ предусмотрен.

Для внутренней сверки работодателю полезно составить рабочую таблицу из четырех блоков:

• Программа обучения: предусмотрены ли теория и практическая отработка временной остановки наружного кровотечения;
• Учебное оснащение: соответствует ли конструкция учебного жгута изделию, фактически доступному работникам;
• Аптечка: имеется ли не менее одного жгута на верхнюю или нижнюю конечность и инструкция по оказанию первой помощи с использованием аптечки;
• Локальные материалы: указаны ли ориентиры проверенной методики: выше раны на 5-7 см, выше сустава при попадании на него, максимально близко к туловищу при неизвестном месте ранения; различены ли способы для конкретных изделий.

Если работники тренировались на одной конструкции, а в аптечке находится другая, недостаточно заменить фотографию в памятке. Сначала нужно сопоставить практический прием. Если конструкции требуют разных действий, рекомендуется актуализировать практическую подготовку, чтобы работник мог применить фактически доступное изделие.

Что проверить в аптечке

Позиция 4 пункта 1 требований приказа Минздрава России № 262н предусматривает не менее одного кровоостанавливающего жгута для верхней или нижней конечности. Это может быть ручное многоразовое или одноразовое изделие. Пункт 2 требований предусматривает также одну инструкцию по оказанию первой помощи с использованием аптечки.

Самодельная памятка работодателя не заменяет предусмотренную комплектацией инструкцию. Ее допустимая задача — показать организацию действий на конкретном объекте, не меняя последовательность приказа № 220н и не создавая неподтвержденных медицинских правил.