Главное: рана, предполагаемый перелом или другая видимая травма сами по себе не являются основанием начинать сердечно-легочную реанимацию. СЛР взрослому проводят при отсутствии признаков жизни. До этого оказывающий первую помощь оценивает безопасность места, проводит обзорный осмотр для выявления продолжающегося наружного кровотечения, а затем определяет наличие сознания и дыхания.
Эта последовательность установлена приложением № 2 к Порядку оказания первой помощи, утвержденному приказом Минздрава России от 3 мая 2024 года № 220н. Она применяется и при падении с высоты, открытой ране, предполагаемом переломе, травме головы или сочетании нескольких повреждений. Первая помощь при ранениях может включать временную остановку наружного кровотечения, повязку, сердечно-легочную реанимацию и другие мероприятия, но конкретное действие выбирают по состоянию пострадавшего, а не только по внешнему виду повреждения.
Первая помощь не равнозначна медицинской помощи и не заменяет ее. Задача очевидца — выполнить доступные мероприятия, вызвать скорую медицинскую помощь и контролировать состояние до передачи пострадавшего выездной бригаде, медицинской организации или соответствующей специальной службе.
Почему при травме нельзя сразу переходить к СЛР
После тяжелого происшествия внимание обычно привлекают кровь, поврежденная одежда или неестественное положение конечности. Однако порядок действий определяется не тем, какая травма выглядит наиболее тяжелой, а установленной последовательностью устранения непосредственных угроз жизни. Если ее нарушить, можно пропустить продолжающееся кровотечение или подвергнуть дополнительной опасности пострадавшего и помогающего.
Пункт 1 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н предусматривает первоначальную оценку обстановки и обеспечение безопасных условий. Нужно определить факторы, непосредственно угрожающие жизни и здоровью, по возможности устранить их, предотвратить дополнительное травмирование, обеспечить собственную безопасность и оценить количество пострадавших. Порядок также предусматривает устранение воздействия повреждающего фактора и при необходимости перемещение человека в безопасное место.
На производстве опасность могут сохранять движущиеся механизмы, электрический ток, транспорт, огонь, дым, химическое вещество, неустойчивая конструкция или падающие предметы. Поэтому учебный сценарий для работников должен начинаться не с компрессий грудной клетки, а с осмотра места происшествия и решения, можно ли безопасно приблизиться. При сохраняющейся угрозе нельзя механически выполнять заученный прием, не прекратив или не изолировав опасное воздействие.
Следующий этап установлен пунктом 2 приложения № 2: обзорный осмотр для выявления продолжающегося наружного кровотечения. При необходимости его временно останавливают прямым давлением на рану, давящей повязкой и (или) кровоостанавливающим жгутом. Выбор зависит от характера повреждения, возможности безопасно применить прямое давление и результата предыдущего действия. В частности, при обширном повреждении или отрыве конечности жгут применяют, если прямое давление не остановило кровотечение и (или) давящая повязка оказалась неэффективной.
Алгоритм СЛР при травмах и ранениях
Сердечно-легочная реанимация при травмах входит в общую последовательность первой помощи. Ей предшествуют обеспечение безопасности и проверка наличия продолжающегося наружного кровотечения. Практический алгоритм можно выстроить по следующим контрольным точкам.
- Оценить место происшествия. Определить угрозы для себя, пострадавшего и окружающих. По возможности прекратить воздействие повреждающего фактора, использовать доступные средства индивидуальной защиты и исключить дополнительное травмирование.
- Выявить продолжающееся наружное кровотечение. Провести обзорный осмотр. Если кровотечение обнаружено, временно остановить его одним или несколькими способами, предусмотренными пунктом 2 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н.
- Определить наличие сознания. Если человек находится в сознании, перейти к опросу и подробному осмотру. При отсутствии сознания восстановить проходимость дыхательных путей посредством запрокидывания головы с подъемом подбородка.
- Определить наличие дыхания. Пункт 3 приложения № 2 предусматривает оценку дыхания с помощью слуха, зрения и осязания.
- При отсутствии признаков жизни привлечь помощь. Призвать окружающих, если они есть, вызвать скорую медицинскую помощь и проводить СЛР на твердой ровной поверхности. Автоматический наружный дефибриллятор используют при его наличии.
- При появлении признаков жизни поддерживать проходимость дыхательных путей. Если сознания нет, пострадавшему придают устойчивое боковое положение. Когда сделать это невозможно вследствие травмы или другой причины, подпункт 4.2 пункта 4 предусматривает запрокидывание и удержание головы с подъемом подбородка.
Таким образом, сердечно-легочная реанимация при ранении не отменяется из-за самой раны. Решение о СЛР принимают по результату оценки признаков жизни после предусмотренных начальных действий. Одновременно нельзя игнорировать наружную кровопотерю: именно поэтому выявление и при необходимости временная остановка продолжающегося кровотечения стоят перед определением сознания и дыхания.
Если помощь оказывают несколько человек, полезно распределить действия вслух: один оценивает состояние и начинает помощь, другой вызывает скорую медицинскую помощь, третий приносит аптечку или автоматический наружный дефибриллятор, если он имеется. Это организационная рекомендация, а не отдельное требование приказа Минздрава России № 220н. Такое распределение помогает избежать пауз и ситуации, когда каждый участник считает, что экстренную службу уже вызвал кто-то другой.
Что делать с раной или переломом после оценки жизненных функций
Если пострадавший находится в сознании, пункт 5 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н предусматривает опрос и подробный осмотр головы, шеи, груди, спины, живота и таза, а также конечностей. Задача осмотра — выявить признаки травм, ранений, поражений различными факторами и других состояний, угрожающих жизни и здоровью.
При травмах различных областей тела пункт 6 предусматривает наложение повязок. При травмах частей тела проводят иммобилизацию с использованием медицинских изделий или подручных средств. Также названы аутоиммобилизация и обездвиживание травмированной части тела руками. В документе указаны цели таких действий: обезболивание и предотвращение осложнений.
Из установленной последовательности следует практическая граница: помощь при переломе или ране не должна подменять оценку признаков жизни. Но после устранения непосредственных угроз повреждение также нельзя оставлять без внимания. Мероприятия выбирают по характеру травмы в пределах первой помощи.
Для ранения грудной клетки действует специальное положение: подпункт 6.1 пункта 6 приложения № 2 предусматривает наложение окклюзионной, то есть герметизирующей, повязки. При травмах других областей применяют соответствующие повязки, а при продолжающемся наружном кровотечении руководствуются пунктом 2 этого же перечня.
Не следует автоматически поворачивать на бок каждого пострадавшего без сознания. Устойчивое боковое положение предусмотрено при наличии признаков жизни и отсутствии сознания. При этом подпункт 4.2 пункта 4 отдельно учитывает случай, когда придать такое положение невозможно вследствие травмы или по другой причине. Тогда проходимость дыхательных путей поддерживают запрокидыванием и удержанием головы с подъемом подбородка.
Контроль состояния после начала помощи
Оказание помощи не заканчивается наложением повязки, иммобилизацией или появлением дыхания. Согласно пункту 9 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н, необходимо вызвать скорую медицинскую помощь, если этого не сделали ранее, контролировать сознание, дыхание, кровообращение и отсутствие наружного кровотечения, оказывать психологическую поддержку и передать пострадавшего медицинским работникам либо соответствующей специальной службе.
Повторный контроль нужен потому, что состояние после травмы способно меняться. Если человек сначала отвечал на вопросы, а затем перестал реагировать, признаки жизни оценивают заново. Если примененный способ не обеспечил остановку наружного кровотечения, переходят к последующему мероприятию, предусмотренному пунктом 2. Если признаки жизни появились после СЛР, переходят к поддержанию проходимости дыхательных путей и продолжают наблюдение.
Условный пример. Работник получил глубокую рану конечности и упал рядом с оборудованием. После остановки оборудования помогающий оценивает безопасность и обнаруживает продолжающееся наружное кровотечение. Он временно останавливает его, затем определяет наличие сознания и дыхания. Если признаков жизни нет, организует вызов скорой медицинской помощи и проводит СЛР на твердой ровной поверхности. Если дыхание сохранено, СЛР не начинают: продолжают осмотр, оказывают помощь с учетом ранения и контролируют состояние до передачи пострадавшего. Решение определяется результатом последовательной оценки, а не только тяжестью внешнего вида раны.
Как работодателю подготовить работников к такому сценарию
Одна памятка не формирует устойчивого навыка. В реальной ситуации работнику приходится одновременно оценивать опасность, распознавать наружное кровотечение, определять сознание и дыхание, привлекать помощников и принимать решение о переходе к СЛР. Поэтому обучение по оказанию первой помощи целесообразно строить на последовательных практических сценариях, а не на изолированной демонстрации отдельных приемов.
Организационную подготовку можно распределить между участниками процесса:
- руководитель подразделения определяет характерные для участка ситуации: падение, порез, захват оборудованием, наезд транспорта, воздействие электрического тока или другого опасного фактора;
- специалист по охране труда сопоставляет сценарии с актуальной последовательностью мероприятий первой помощи и выявляет устаревшие либо противоречивые указания в памятках и учебных материалах;
- ответственный за оснащение проверяет доступность применяемых средств и понятность маршрута их получения;
- работники отрабатывают переходы между этапами: безопасность, наружное кровотечение, сознание, дыхание, вызов помощи, СЛР либо помощь при сохраненных признаках жизни;
- руководитель совместно со специалистом по охране труда фиксирует организационные сбои: кто не вызвал скорую помощь, где не нашли аптечку, на каком этапе была потеряна последовательность.
Приказ МЧС России от 5 февраля 2025 года № 77 «Об утверждении Порядка подготовки личного состава пожарной охраны» не устанавливает общий порядок подготовки работников обычных организаций: он регулирует подготовку личного состава пожарной охраны. Однако упражнения из раздела 4 показывают применимый методический принцип. Оценка безопасности и оценка состояния пострадавшего выполняются последовательно, а упражнение 4.2 включает определение сознания, открытие дыхательных путей и проверку дыхания методом «посмотри — послушай — почувствуй».
Переносить специальные нормативы времени и критерии оценки из приказа МЧС России № 77 на работников других организаций нельзя. Этот документ уместен только как отраслевой пример построения практической тренировки. Общую последовательность мероприятий первой помощи следует определять по приказу Минздрава России № 220н.
В небольшой организации один сотрудник может совмещать несколько организационных ролей. Проверяемый результат при этом не меняется: участник тренировки способен без подсказки пройти всю последовательность и объяснить, почему при ране или предполагаемом переломе СЛР начинают только при отсутствии признаков жизни. В крупной организации дополнительно стоит проверить взаимодействие смены, охраны, диспетчера, медпункта и подрядчиков. Знание отдельного приема не компенсирует разрыв на стыке подразделений, из-за которого задерживаются вызов помощи или получение оснащения.
Ошибки, которые нарушают алгоритм
Начать СЛР только потому, что травма выглядит тяжелой
Основанием для перехода к СЛР служит отсутствие признаков жизни, а не внешний вид раны или конечности. Если пропустить определение сознания и дыхания, решение останется без необходимой оценки состояния. Нужно выполнить мероприятия пункта 3 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н и действовать по их результату.
Заняться переломом и отложить оценку дыхания
Иммобилизация относится к помощи при травмах, но перед ней необходимо выявить непосредственные угрозы жизни. После обеспечения безопасности и временной остановки продолжающегося наружного кровотечения определяют сознание и дыхание. Затем выбирают последующие мероприятия по фактическому состоянию пострадавшего.
Пропустить наружное кровотечение
Приложение № 2 устанавливает определенную очередность: обзорный осмотр и при необходимости временная остановка продолжающегося наружного кровотечения предусмотрены пунктом 2, а определение признаков жизни — пунктом 3. Поэтому на практической тренировке эти этапы нужно соединять в один сценарий, а не преподавать как не связанные друг с другом темы.
Считать появление дыхания завершением помощи
После появления признаков жизни поддерживают проходимость дыхательных путей и контролируют состояние. Завершающей контрольной точкой становится передача пострадавшего медицинским работникам или соответствующей специальной службе, а не только прекращение реанимационных действий.
Использовать старую памятку без сверки с действующим порядком
Переданные ранее в организацию инструкции могут содержать другую очередность или устаревшие приемы. Специалисту по охране труда рекомендуется сопоставить каждый этап памятки с пунктами 1–9 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н. Достаточный результат проверки — отсутствие противоречий в очередности действий, основаниях для СЛР, помощи при наружном кровотечении и контроле состояния.
Контрольная схема для рабочего сценария
При проверке готовности подразделения проследите одну непрерывную цепочку: безопасно ли приближение к пострадавшему; выявлено ли продолжающееся наружное кровотечение; определены ли сознание и дыхание; организован ли вызов скорой медицинской помощи; начата ли СЛР при отсутствии признаков жизни; оказана ли помощь с учетом ранения или перелома; продолжается ли контроль до передачи пострадавшего.
Если на одном из этапов участники не понимают, кто должен действовать или где находится нужное оснащение, проблема носит не только учебный, но и организационный характер. Исправлять следует конкретный разрыв: уточнить роль, обеспечить доступность средств, скорректировать сценарий и повторно проверить всю последовательность без подсказок.
