Транспортировка пострадавшего при ранении: перемещение, положение тела и иммобилизация

При ранении человека нельзя автоматически поднимать и переносить только потому, что его нужно быстрее доставить к медикам. Сначала оценивают опасность на месте происшествия, устраняют воздействие повреждающего фактора, проверяют признаки жизни и выявляют продолжающееся наружное кровотечение. Если место безопасно, необоснованное перемещение способно добавить к исходной травме новое повреждение. Если оставаться опасно, пострадавшего перемещают в безопасную зону и продолжают первую помощь там.

Для работодателя практический вывод состоит в следующем: транспортировка пострадавших при ранении должна рассматриваться не как отдельный прием переноски, а как завершающая часть последовательного алгоритма первой помощи. Он включает оценку обстановки, устранение непосредственной угрозы, осмотр, остановку наружного кровотечения, действия с учетом признаков жизни, повязку и при травме — иммобилизацию. Приказ Минздрава России от 3 мая 2024 года № 220н допускает оказание первой помощи непосредственно на месте происшествия, после перемещения в безопасное место и во время транспортировки в медицинскую организацию.

Разбор рассчитан на ситуации со взрослыми работниками. Он не заменяет медицинскую помощь и не устанавливает универсальную позу для любого ранения: конкретные действия зависят не только от расположения раны, но и от сознания, дыхания, кровообращения, кровотечения, характера травмы и сохраняющейся опасности.

Почему переноску нельзя начинать с выбора положения тела

Источник риска при производственном происшествии часто продолжает действовать: движущийся механизм, электрическое напряжение, огонь, химическое вещество, транспорт или неустойчивая конструкция. Поэтому пункт 1 приложения № 2 к Порядку, утвержденному приказом Минздрава России от 3 мая 2024 года № 220н, ставит в начало оценку обстановки и обеспечение безопасных условий. В этот этап входят определение и устранение непосредственных угроз, предотвращение дополнительного травмирования, обеспечение собственной безопасности, прекращение воздействия повреждающего фактора и при необходимости перемещение человека в безопасное место.

Это задает первую развилку:

• место опасно — после доступного устранения угрозы пострадавшего извлекают или перемещают в безопасное место;
• место безопасно — сначала проводят необходимые мероприятия первой помощи на месте, не добавляя переноску без практической причины.

Оказывающий помощь также не должен подвергать себя непосредственной угрозе. Пункт 4 Порядка оказания первой помощи, утвержденного приказом № 220н, разрешает оказание помощи при отсутствии факторов, угрожающих жизни и здоровью самого оказывающего. Это не формальность: появление второго пострадавшего усложняет спасательные действия и увеличивает общий риск.

Нужно учитывать и волю человека. По пункту 5 того же Порядка оказание первой помощи допускается, если до ее начала не выражен отказ пострадавшего или его законного представителя. Возможность действовать при наличии подготовки и (или) навыков для водителей и других лиц предусмотрена частью 4 статьи 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Что сделать до транспортировки пострадавшего при ранении

После обеспечения безопасности последовательность определяется состоянием человека, а не удобством переноски. Приложение № 2 к приказу Минздрава России № 220н предусматривает обзорный осмотр для обнаружения продолжающегося наружного кровотечения, затем определение сознания и дыхания. При отсутствии признаков жизни вызывают скорую медицинскую помощь и проводят сердечно-легочную реанимацию; при наличии дыхания и кровообращения, но отсутствии сознания поддерживают проходимость дыхательных путей.

Перед плановым перемещением следует пройти четыре контрольные точки:

1. Безопасность. Установить, прекратилось ли воздействие травмирующего фактора и можно ли приблизиться к пострадавшему без непосредственной угрозы для оказывающего помощь.
2. Признаки жизни. Определить сознание и дыхание в порядке, предусмотренном приложением № 2 к приказу № 220н. Результат меняет приоритет дальнейших действий.
3. Наружное кровотечение. Провести обзорный осмотр. Если кровотечение продолжается, применить предусмотренный порядком способ его временной остановки с учетом конкретной ситуации.
4. Травмированная область. У находящегося в сознании человека провести опрос и подробный осмотр, включая голову, шею, грудь, спину, живот, таз и конечности. Такой осмотр помогает не сводить оценку к самой заметной ране и не пропустить другое повреждение.

Приказ № 220н предусматривает прямое давление на рану как один из способов временной остановки наружного кровотечения. Если прямое давление невозможно, опасно или неэффективно, в том числе при инородном теле в ране или открытом переломе с выступающими костными отломками, порядок предусматривает давящую повязку, включая вариант с фиксацией инородного тела, и (или) кровоостанавливающий жгут. При обширном повреждении либо отрыве конечности жгут применяется, если кровотечение не останавливается прямым давлением и (или) давящая повязка неэффективна. Выбирать средство только по внешнему виду крови без учета этих условий нельзя.

Инородное тело в ране — не повод давить непосредственно на него или строить переноску так, чтобы оно стало опорой. Подтвержденное Порядком действие в такой ситуации — фиксация инородного тела давящей повязкой, когда прямое давление невозможно, опасно или неэффективно. Самостоятельное извлечение инородного тела представленная нормативная последовательность не предусматривает.

Иммобилизация при ранении конечности

Рана конечности может сочетаться с повреждением костей, суставов и мягких тканей. Если не ограничить движение травмированной области перед переноской, изменение положения и вибрация способны вызвать дополнительное травмирование. Поэтому подпункт 6.6 пункта 6 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н предусматривает при травмах различных частей тела иммобилизацию медицинскими изделиями или подручными средствами, аутоиммобилизацию либо удержание травмированной части руками. Цели, прямо названные в документе, — обезболивание и предотвращение осложнений.

Практически это означает, что транспортировка пострадавшего при ранении конечностей должна планироваться после контроля кровотечения и обездвиживания поврежденной области, если состояние и обстановка позволяют выполнить эти мероприятия. Не следует разделять повязку и иммобилизацию на несвязанные операции: сначала нужно убедиться, что выбранный способ перемещения не нарушит уже выполненную остановку кровотечения и фиксацию.

Порядок допускает применение подручных средств, однако это не означает, что любой твердый предмет автоматически становится подходящей шиной. Оказывающий помощь должен действовать в пределах подготовки и навыков. Если безопасную фиксацию выполнить имеющимися средствами нельзя, не следует компенсировать недостаток навыка сложными импровизациями. Приоритет сохраняют вызов скорой медицинской помощи, контроль состояния, предотвращение дополнительных движений и передача пострадавшего специалистам.

Работодателю полезно отрабатывать этот блок не как запоминание одной схемы, а как сценарий: кровотечение остановлено, повязка сохраняет положение, травмированная часть обездвижена, выбранный способ переноса не разрушает выполненные меры. Такая практическая подготовка входит в обучение по оказанию первой помощи и должна формировать именно умения, а не только знание терминов.

Как выбрать положение пострадавшего при транспортировке

Действующий общий Порядок не устанавливает в представленном перечне единственную транспортную позу для всех ранений. Он предусматривает придание и поддержание оптимального положения тела пострадавшего, а также отдельные действия при определенных состояниях. Поэтому выбирать положение только по формуле «рана руки», «рана ноги» или «порез» недостаточно.

Решение принимают по совокупности наблюдаемых условий:

• есть ли сознание;
• сохраняются ли дыхание и кровообращение;
• нет ли продолжающегося наружного кровотечения;
• где находится травмированная область и выполнена ли ее иммобилизация;
• сохраняется ли проходимость дыхательных путей;
• не нарушаются ли повязка и фиксация при изменении положения;
• можно ли контролировать состояние во время перемещения.

При наличии дыхания и кровообращения, но отсутствии сознания подпункт 4.2 пункта 4 приложения № 2 к приказу № 220н предусматривает поддержание проходимости дыхательных путей посредством устойчивого бокового положения. Если придать его невозможно из-за травмы или иной причины, предусмотрено запрокидывание и удержание головы с подъемом подбородка. Следовательно, потеря сознания меняет приоритет: положение должно прежде всего обеспечивать проходимость дыхательных путей, но с учетом ограничений, создаваемых травмой.

Для находящегося в сознании пострадавшего с ранением конечности подтвержденное общее правило состоит не в назначении одной позы, а в придании и поддержании оптимального положения с сохранением обездвиживания травмированной части. Нельзя утверждать, что при любом ранении руки человек обязательно должен сидеть, а при любом ранении ноги — только лежать: такая универсализация не учитывает кровотечение, сочетанные повреждения и изменение сознания.

Если состояние ухудшается, первоначально выбранное положение нельзя считать окончательным. Пункт 9 приложения № 2 требует контролировать сознание, дыхание, кровообращение и отсутствие наружного кровотечения. Поэтому во время ожидания и транспортировки оценивают не то, насколько удобно уложен человек, а сохраняются ли жизненно важные функции и не возобновилось ли кровотечение.

Перемещение и передача пострадавшего

Пункт 9 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н включает в заключительный этап вызов скорой медицинской помощи, если он не выполнен ранее, контроль состояния, психологическую поддержку, перемещение, транспортировку и передачу пострадавшего выездной бригаде скорой медицинской помощи, медицинской организации или специальным службам. Это означает, что переноска не завершает ответственность оказывающего помощь в момент подъема человека: наблюдение продолжается до передачи.

Безопасный порядок можно представить как цепочку проверяемых действий:

1. вызвать скорую медицинскую помощь, если вызов еще не выполнен;
2. до подъема проверить сознание, дыхание и отсутствие продолжающегося наружного кровотечения;
3. убедиться, что повязка и иммобилизация сохраняются при предполагаемом способе перемещения;
4. придать и поддерживать положение, соответствующее текущему состоянию пострадавшего;
5. во время перемещения наблюдать за сознанием, дыханием, кровообращением и возможным возобновлением кровотечения;
6. передать пострадавшего прибывшей бригаде, медицинской организации или специальной службе, сообщив о происшествии и выполненных мероприятиях.

Самостоятельная доставка в медицинскую организацию не должна восприниматься как автоматическая замена вызову скорой помощи. Нормативная последовательность прямо включает вызов скорой, контроль состояния и передачу. Возможность первой помощи во время транспортировки, предусмотренная пунктом 3 Порядка, означает продолжение мероприятий в пути, а не отмену предварительной оценки состояния.

Условный пример. Работник повредил голень острым фрагментом оборудования. Механизм остановлен, место безопасно, пострадавший в сознании и дышит. Оказывающий помощь вызывает скорую, выявляет наружное кровотечение, принимает меры к его остановке, накладывает повязку и обездвиживает травмированную часть. До переноса он проверяет, что фиксация не смещается, а кровотечение не возобновилось. Во время перемещения в безопасную зону контролирует сознание и дыхание. Если человек теряет сознание при сохраненном дыхании, алгоритм пересматривается с приоритетом проходимости дыхательных путей и учетом того, допускает ли травма устойчивое боковое положение.

Что работодателю проверить в обучении работников

Первая помощь по части 1 статьи 31 Федерального закона № 323-ФЗ представляет собой комплекс мероприятий до оказания медицинской помощи. Ее нельзя подменять произвольной «эвакуацией» пострадавшего или действиями, выходящими за пределы подготовки оказывающего помощь. Часть 2 той же статьи требует соблюдать утвержденные порядки, включающие состояния, мероприятия и последовательность их выполнения.

Категории работников, которых обучают первой помощи, перечислены в пункте 33 Правил, утвержденных постановлением Правительства РФ от 24 декабря 2021 года № 2464. Среди них — работники рабочих профессий, водители, специалисты по охране труда, лица, проводящие соответствующий инструктаж или обучение, члены комиссий по проверке знаний по вопросам первой помощи и другие категории, названные в этом пункте.

При самостоятельном процессе обучения программа должна продолжаться не менее восьми часов, а практические занятия — занимать не менее 50 процентов общего количества учебных часов. Это установлено пунктом 36 Правил № 2464. Практику проводят с тренажерами, медицинскими изделиями и наглядными пособиями. Обучение завершается проверкой знаний, умений и навыков по пункту 37 Правил.

Для темы ранений одной демонстрации переноски недостаточно. В учебном сценарии следует проверить, способен ли работник сначала распознать опасность, затем обнаружить кровотечение, сохранить проходимость дыхательных путей, выполнить доступную иммобилизацию и только после этого выбрать способ перемещения. Именно такая последовательность показывает, что обученный человек понимает механизм риска: каждое движение оценивается по тому, не ухудшит ли оно состояние и не разрушит ли уже принятые меры.

Рекомендуемый контрольный результат для работодателя — работник не просто перечисляет этапы, а в практической ситуации обосновывает развилку: почему требуется немедленное перемещение либо почему безопаснее оказывать помощь на месте; что нужно стабилизировать до транспортировки; какие показатели контролировать в пути. Такая проверка соответствует смыслу обучения как получения знаний, умений и навыков, закрепленному пунктом 32 Правил № 2464.